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小兒原髮型肺結核

小兒原發性肺結核 原圖鏈接

就診科室 ：呼吸科 多發群體 ：兒童 常見病因 ：結核桿菌首次侵入機體肺部所引起 常見症狀 ：低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等

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小兒原髮型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部後發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。原髮型肺結核包括原發綜合徵和支氣管淋巴結結核。前者由肺原發病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成；後者以胸腔內腫大的淋巴結為主，而肺部原發病灶或因其範圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發病灶已經吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結結核。此兩者並為一型，即原髮型肺結核。

病因

小兒原發性肺結核病因
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原發性肺結核是結核桿菌首次侵入機體肺部所引起的疾病，結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和 鼠型，而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌，其中人型是人類結核病的主要病原體。結核桿菌的抵抗力較強，在室內陰暗潮濕處能存活半年。有耐酸、耐鹼的特性，濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃下30分鐘，70℃下10分鐘，80℃下5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死，乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高，時間需長，結核菌在直接太陽光下2小時內被殺死，而紫外線僅需10～20分鐘，痰液內的結核菌如用5%的石炭酸或20%漂白粉液消毒，則需24小時方能生效。

臨床表現

小兒原發性肺結核症狀
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症狀

起病輕重不一，輕者可無症狀，常在體檢做胸部X線檢查時被發現，或有輕度的結核中毒症狀，如低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等，也有呈急性發病，有高熱、咳嗽，酷似流感，肺炎，或出現皮膚黏膜過敏表現，在年幼兒，當腫大的淋巴結壓迫氣管，可出現壓迫症狀，若壓迫喉返神經引起聲音嘶啞。壓迫氣管交叉處可出現百日咳樣咳嗽。若支氣管受壓可出現不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張。壓迫靜脈可致胸部表面一側或雙側的靜脈網有怒張。當腫大的淋巴結壓迫侵犯氣管引起淋巴氣管瘺時也可出現刺激性咳嗽。

體格檢查

小兒原發性肺結核臨床表現
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淋巴結腫大不明顯時可無特殊體徵，然而淋巴結腫大明顯壓迫氣管時，可有氣短缺氧表現；若原發病灶較大時，叩診濁音，呼吸音低或少許乾濕囉音。

檢查

小兒原發性肺結核影片
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實驗室檢查

（1）塗片與培養 從痰、胃液中直接圖片染色找到抗酸桿菌或進行結核菌培養是診斷結核病的重要手段，但陽性率低，連續作3次可提高培養的陽性率。結核菌生長緩慢，難於快速診斷。

（2）結核桿菌抗體檢測 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）用於檢測結核患者血清、漿膜腔液中的抗結核抗體，可作為輔助診斷指標。

（3）分子生物學檢查 ①DNA芯片技術；②聚合酶鏈式反應（PCR）；③DNA指紋技術。

（4）血沉 結核病活動期血沉可以加快，抗結核治療後，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變，血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結核。

纖維支氣管鏡

小兒原發性肺結核檢查
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結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：

（1）腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。

（2）黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫形成。

（3）在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

（4）淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有乾酪樣物質排出。

影像學檢查

進行胸部正位和側位X線攝片，側位片對發現腫大的淋巴結或肺門附近病灶有重要意義。

（1）原發複合征 典型表現為肺內原發病灶，肺門淋巴結腫大，連結前兩者之間的淋巴管炎線狀陰影，構成啞鈴狀雙極影，肺內原發病灶大小不一，局部炎性淋巴結相對較大，而肺部原發病灶較小，是原發性肺結核的特徵，嬰幼兒的肺部病灶範圍可較廣，可占據一肺段甚至一肺葉；因此，目前小兒原髮型肺結核在X線胸片上表現為典型的啞鈴狀雙極影者已少見。

（2）支氣管淋巴結結核 是小兒原髮型肺結核在X線胸片上表現最多見者，分為3種表現類型：炎症型：淋巴結周圍肺組織有滲出性炎症浸潤，在X線胸片上表現為從肺門向外擴展的高密度陰影，邊緣模糊，此為肺門淋巴結腫大的陰影；結節型：淋巴結周圍肺組織有滲出性炎症較少或已吸收，在X線胸片上表現為肺門區域圓形或卵圓形緻密陰影，邊緣清楚，由肺門突向肺野；微小型：是易於忽略，應予以重視的一型，表現為肺門周圍小結節狀及小點片狀陰影，肺門陰影及肺紋理紊亂，應結合病史，臨床表現，結合菌素試驗綜合分析判斷。

診斷

小兒原發性肺結核診斷與治療
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1.有密切的結核病接觸史，有臨床症狀。

2.X線表現特別是當肺部大片病變而體徵不明顯，也就是體徵與X線表現不一，此為本病的特點。

3.舊結核菌素試驗或PPD試驗呈較強陽性。

4.痰或胃液找到或培養出結核菌，有助診斷。

5.纖維氣管鏡檢查或淋巴結活檢有助確診。

鑑別診斷

在做X線檢查前應與上呼吸道感染、流行性感冒、氣管炎、傷寒、風濕熱等鑑別，在做X線檢查後浸潤型氣管淋巴結結核應與氣管支氣管周圍炎及各種肺炎相鑑別，腫瘤型氣管淋巴結結核應與肺、氣管、支氣管腫瘤和支氣管囊腫、腸原性囊腫、畸胎瘤、肺錯構瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鑑別。

併發症

可有局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張，可發生淋巴氣管瘺，淋巴結腫大明顯壓迫氣管時，可有氣短缺氧表現。

治療

小兒原發性肺結核治療
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主要是抗結核化學治療，其用藥原則是：早期、聯合、全程、規律、適量、分階段。

無明顯症狀的原發性肺結核

異煙肼（INH）、利福平（RFP）和（或）乙胺丁醇（EMB），療程9～12個月。

活動性原發性肺結核

異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）或鏈黴素（SM）聯用，2～3個月後，異煙肼（INH）、利福平（RFP）或乙胺丁醇（EMB）鞏固維持治療4個月。

預後

小兒原發性肺結核治療
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1.原髮型肺結核預後大多良好，若免疫力強，治療合理、及時，病灶可在3～6個月後開始吸收。治療持續1年或1年以上者，大多於2年內可完全吸收癒合。原發病灶的癒合主要為鈣化，出現鈣化表示病變至少已有6～12個月，鈣化是小兒結核病的特點之一。

2.年齡幼小、反覆感染、有大量細菌侵入或免疫力低下時，病變可進展、惡化，引起一系列後果：結核性胸膜炎；原發病灶擴大，產生空洞及乾酪性肺炎；支氣管淋巴結周圍炎，形成淋巴結支氣管瘺、支氣管內膜結核、肺段性病變或乾酪性肺炎；支氣管淋巴結腫大，造成阻塞性肺不張或肺氣腫。

3.細菌由血行播散，導致粟粒性肺結核、結核性腦膜炎或其他臟器粟粒性結核。

預防

小兒原發性肺結核預防
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控制傳染源，減少傳染機會

結核菌塗片陽性患者是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核患者，是預防小兒結核病的根本措施，嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查，對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。

普及卡介苗接種

接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。接種卡介苗禁忌證：陽性結核菌素反應；濕疹或皮膚病患者；急慢性傳染病；先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。

參考來源

• 馮麗敏，宋敏娟.   小兒原髮型肺結核誤診60例分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2010  
• 李小紅.   以肺部大片陰影為特徵的小兒原髮型肺結核32例臨床分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2008  
• 方泰康.   小兒原髮型肺結核x線診斷分析． 《 VIP 》 ， 2000  
• 王紅衛，李世躍，孫永利.   小兒原髮型肺結核的診斷． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2005  
• 李合雲，楊運惠，熊寒梅.   小兒原髮型肺結核性誤病65例分析． 《 中國誤診學雜誌 》 ， 2003