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二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患

二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患 原圖鏈接

中文別稱 ：三瓣膜病變 就診科室 ：心內科，心外科 發病部位 ：心臟 常見病因 ：風濕性，退行性變，感染性心內膜炎

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二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患通常簡稱三瓣膜病變，也是一種較為常見的聯合瓣膜病變類型。三尖瓣病變多是在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變基礎上，因肺動脈高壓、右心室擴大而產生的功能性關閉不全，三瓣膜均為器質性病變者罕見，在外科手術病人中占1%～3%。

病因

三瓣膜病變的病因以風濕性最常見，其次是退行性變和感染性心內膜炎。若三瓣膜均為器質性病變則幾乎均為風濕性。

臨床表現

瓣膜病變的臨床表現是各個病變瓣膜產生之臨床表現的綜合。二尖瓣和主動脈瓣病變主要產生以左心功能不全和動脈供血不足為主的症狀和體徵，而三尖瓣病變主要產生以右心功能不全和體循環靜脈系統淤血為主的症狀和體徵。其程度主要取決於各個病變瓣膜的嚴重程度及其聯合方式。一般來說，二尖瓣和主動脈瓣病變產生的症狀和體徵出現較早和較明顯，而三尖瓣病變的症狀和體徵出現相對較晚和較輕，早期易被左心瓣膜的症狀或體徵掩蓋。

檢查

彩色超聲心動圖檢查

三瓣膜病變的超聲心動圖特徵與相應的單瓣膜病變基本一致，但須補充說明的是：由於解剖位置的關係，超聲測定三尖瓣瓣口面積和瓣環大小常較困難和不夠準確。另外，當三尖瓣為明顯的器質性病變（如狹窄合併閉鎖不全）時，通過測定三尖瓣反流特性來估測肺動脈壓力也不太可靠，在這種情況下以採用心導管直接測定為宜。

心電圖

主要表現為雙房、雙室肥大的特徵。如雙房肥大時，P波高聳或高寬而有切跡，但有心房纖顫時可無上述變化；雙室肥大時，V1導聯S波寬、V5導聯R波高尖。

X線檢查

主要表現為心影擴大和肺血管改變。

心影擴大主要為各增大的房、室相應部位的心影膨出。如三尖瓣病變引起的右房增大主要使心影向右側擴大，二尖瓣病變引起的左房增大可向左後、左上、右側或雙側擴大。肺動脈高壓或三尖瓣病變引起的右室增大主要向左側擴大，而二尖瓣或主動脈瓣病變引起的左室增大主要向左下擴大。因此，在正位胸片上可出現心影左緣「四弓」現象，雙房影等典型徵象。但更多見的是形態各異無定型的心影擴大徵象，並常可形成「巨大心臟（心胸比>0.80）」，這主要與不同的瓣膜病變組成類型引起的各心腔擴大的程度和方位不同有關。

肺血管的改變主要是肺循環高壓的表現。常常是肺動脈、肺靜脈、肺毛細血管多種高壓並存。肺動脈高壓的表現主要有肺動脈段突出、肺門擴大、肺野中帶肺紋變細、扭曲，外帶肺紋稀少、細小。肺靜脈高壓主要表現為肺門陰影擴大，但邊緣較模糊，肺靜脈增粗，一般以上葉靜脈擴大為主、而下葉靜脈變細。肺毛細血管高壓則表現為肺的透亮度減低，有網狀陰影，出現Kerley線等。

心導管和心血管造影

右心導管檢查對明確有無三尖瓣狹窄和測定肺動脈壓有主要作用。三尖瓣口平均舒張期壓力階差≥2mmHg即表示有三尖瓣狹窄存在。逆行主動脈造影可明確主動脈瓣病變的類型及其嚴重程度，選擇性冠狀動脈造影則可判斷有無合併冠心病及其嚴重程度。

診斷

根據病史、主要症狀和體徵，結合彩色超聲心動圖、心電圖和X線等輔助檢查，三尖瓣病變的診斷並不困難。值得注意的是，三尖瓣病變有時較輕或臨床表現不典型，容易漏診或對其病變的嚴重程度估計不足。有時病人出現的靜脈淤血症狀和體徵在臨床上很難判斷主要是由於三尖瓣病變，還是左心瓣膜病變引起的右心功能不全所致。

治療

二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜病變是心臟瓣膜病中最嚴重的病變組合類型之一。目前外科手術是治療三瓣膜病變的唯一有效的方法。

預後

三瓣膜手術中，二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術加三尖瓣成形術的早期與遠期療效與二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術相似，但三瓣膜置換術的早期與遠期療效較二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術差。有文獻報道，三瓣膜置換術的早期死亡率為5%～25%，術後5年、10年與15年的遠期生存率分別為53%～78%、40%和25%左右，患者血栓栓塞發生率為4.5%～12%/年。影響其早期手術療效的主要因素是高齡和術前心功能狀態，影響其遠期手術療效的主要因素是術前心功能狀態、三尖瓣病變復發以及與抗凝有關的併發症。上海長海醫院報道380例風濕性二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜手術，術後早期死亡率為10.26%，5年遠期生存率為80.72%。