瀰漫性毒性甲狀腺腫

• （中央社記者陳婕翎、沈佩瑤台北31日電）COVID-19本土疫情如指揮中心預估，今天確診數達3.4萬例，病例數漸增，可能進入下一波流行。
  • 單日新增4例兒童重症，分別為1例腦炎、3例MIS-C，其中1人已出院。
  • 單週確診增15.5% 估BA.5疫情9月中下旬達高峰
  • 王必勝：預估10月初疫情高峰降 擬大幅度開放邊境
• 國內COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫情延燒，中央流行疫情指揮中心疫情監測組組長周志浩今天下午於記者會說明，新增3萬4389例本土個案，確診個案新增中重症132例（中症99例、重症33例），其中21人死亡；境外移入增234例。

瀰漫性毒性甲狀腺腫（Toxic diffuse goiter），又稱格里夫氏症（Graves' disease），為一種主要侵犯甲狀腺的自體免疫性疾病。

• 此病為導致甲狀腺功能亢進症最常見的原因，且會導致甲狀腺腫大。
• 症狀及徵象可能包含急躁易怒、肌肉無力、睡眠障礙、心跳過速、怕熱、腹瀉，以及體重減輕。
• 其他症狀可能包含脛前皮膚增厚，以及葛瑞夫茲氏眼病變造成的眼球凸出。
• 約25%至80%的患者有眼睛相關的症狀。
• 瀰漫性毒性甲狀腺腫大約發生於0.5%的男性以及3%的女性，女性的發生率為男性的7.5倍。
• 疾病好發於40至60歲，但其實有可能發生於各年齡層。
• 該疾病在美國為甲狀腺機能亢進最主要的原因（約五至八成）。
• 該疾病的別名格里夫氏症乃紀念1835年羅伯特·格里夫（英語：Robert James Graves）描述此疾病，但其實更早之前就有相關紀錄。
• 毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現並不限於甲狀腺，而是一種多系統的綜合征，包括高代謝症候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由於多數患者同時有高代謝症和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病，亦有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進症、突眼性甲狀腺腫、原發性甲狀腺腫伴功能亢進症、Basedow病等之稱。
• 甲狀腺以外的表現為浸潤性內分泌突眼，可以單獨存在而不伴有高代謝症。
• 病因:
• 1.遺傳因素--多數認為該病與遺傳基因有密切的關係。
  • 家族中常可見到先後發病的病例，且多為女性; 約有15%的患者有明顯的遺傳因素; 患者的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。
  • 甲亢的發生與人白細胞抗原（HLAⅡ類抗原）顯著相關，其檢出率因人種的不同而不同。
• 2.精神創傷--各種原因導致的精神過度興奮，或過度抑鬱，均可導致甲狀腺激素的過度分泌，其機制可能是高度應激時腎上腺皮質激素的分泌急劇升高從而改變抑制性T淋巴細胞（Ts）或輔助性T淋巴細胞（Th）的功能，增強了免疫反應。
• 3.免疫系統異常--T淋巴細胞對甲狀腺內的抗原發生致敏反應，刺激B淋巴細胞，合成針對這些抗原的抗體。T細胞在甲亢中起重要作用。
• 甲狀腺毒症表現:
• 高代謝症候群：甲狀腺激素分泌增多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善飢、體重顯著下降等。
• 精神神經系統：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。
• 心血管系統：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。
• 合併甲狀腺毒症心臟病時，出現心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭; 以房性期前收縮、心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導阻滯。
• 消化系統：食慾亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺素可興奮腸蠕動以致大便次數增多，有時因為脂肪吸收不良而類似脂肪病。
• 甲狀腺激素對肝臟也有直接毒性作用，導致肝大，ALT升高，部分患者有黃疸，可能是就診的主要原因，應該注意鑒別。
• 肌肉骨骼系統：主要是甲狀腺毒症性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。
• TPP在20～40歲亞洲男性好發，發病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血症。
• TPP病程呈自限性，甲亢控制後可以自愈; 少數患者發生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群; 另有1％GD伴發重症肌無力，該病和GD同屬自身免疫病。
• 造血系統：循環血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數減低; 可以伴發血小板減少性紫癜。
• 生殖系統：女性月經減少或閉經，部分患者不孕不育，可能是主要的就診原因; 男性陽痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發育）。
• 皮膚及肢端表現：小部分患者有典型的對稱性黏液性水腫，與皮膚的自身免疫性損傷有關; 多見小腿脛前下段，有時也可見於足背和膝蓋、面部、上肢、胸部甚至頭部; 初起時呈暗紫紅色皮損，皮膚增粗，最後呈樹皮狀，可有色素沉著。少數患者有杵狀指。

瀰漫性毒性甲狀腺腫的病因與治療選擇

• 甲狀腺是維持我們全身代謝率最重要之內分泌器官，當血液中甲狀腺荷爾蒙濃度過高時，會使全身代謝率加速，產生怕熱、容易流汗、心悸、失眠、焦慮、緊張、情緒不穩、手顫抖、饑餓感、腹瀉、掉髮、體重減輕等症狀，稱之為甲狀腺機能亢進。
• 臨床上會引起甲狀腺機能亢進的原因很多，如格雷夫茲病(Graves』disease)、毒性結節性甲狀腺腫(普魯默氏病Plummer's disease)、橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)、初期亞急性甲狀腺炎、服用過多的甲狀腺賀爾蒙或是一些含碘的藥物等，這其中以格雷夫茲病最為常見。
• 盛行率--好發於20至30歲的女性，男女性的比例約1:6
• 病因--由於格雷夫茲病是屬於自體免疫疾病的一種，因此與遺傳有關。
  • 但不是家族有患者的人就一定會發病，目前還是認為後天的因素，像壓力過大的情形，對誘發疾病的影響較遺傳更為重要。
  • 所以有些格雷夫茲病的懷孕婦女擔心會不會遺傳給下一代，其實無需多慮，畢竟後天的環境因素影響較大。
• 症狀--除了前述甲狀腺機能亢進的症狀外，外觀最明顯的改變就是脖子會腫大。
  • 程度可能輕微到自己完全沒有察覺，或是大到吞嚥有異物感的情形都有可能發生。
  • 一般來說，愈年輕的患者腫大的情形會比較明顯；而較年長的患者反而比較不嚴重，甚至不會腫大，所以腫大與否跟疾病的嚴重度無關，反而與年齡的關係較密切。
  • 另一個讓患者最關切的外觀改變就是凸眼症，情形嚴重有可能造成結膜發炎、複視甚至視力減退。
• 檢查與診斷--甲狀腺機能亢進的症狀千變萬化，很容易跟其他的疾病所混淆，所以有些患者可能輾轉看過很多科別後才轉介至內分泌新陳代謝科來就診。
• 經過醫師問診及觸診高度懷疑是格雷夫茲病後，接下來就要靠抽血檢查來做最後的確認了，除了有典型甲狀腺機能亢進的結果：游離態甲狀腺素(free T3，free T4)值高、甲狀腺刺激素(TSH)值偏低外，這類的患者甲狀腺刺激素接受器抗體(TSH receptor Ab)也會呈現陽性反應。
  • 也可以用放射碘的核醫檢查和甲狀腺超音波來當作輔助的檢查。
• 治療--治療的方法主要有三種：藥物、手術及放射碘，各有優缺點。
  • 藥物--優點：簡單方便，症狀很快獲得改善。
  • 缺點：有少數人會有皮膚癢的副作用，同時療程較長，通常建議要吃2~3年，直至甲狀腺刺激素接受器抗體消失，否則冒然停藥很容易復發。
  • 手術--優點：療程短，適合無法忍受藥物副作用、脖子嚴重腫大或是吃藥配合度不高的病患。
  • 缺點：有少數會復發或變成甲狀腺功能低下、留下疤痕或是影響到副甲狀腺造成低鈣血症而需長期補充鈣片。
  • 放射碘--優點：療程短，適合吃藥配合度不高的病患，和手術相比較無侵入性。
  • 缺點：通常會造成甲狀腺功能低下而需終生服用甲狀腺素，同時不適用於孩童、懷孕及哺乳的婦女。
• 至於格雷夫茲眼病變的治療，主要以藥物(免疫抑制劑，類固醇)、放射線治療及手術為主。
  • 由於眼球結構複雜，何種治療方法比較適合當須考量眼球被影響的範圍及嚴重度，所以建議還是要求助專長於格雷夫茲眼病變的眼科醫師來診治較為妥當。

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中醫對瀰漫性毒性甲狀腺腫治療

• 在醫院內分泌新陳代謝科的門診中，甲狀腺疾病相當常見，尤其是甲狀腺腫大。
• 中醫治療的著眼點主要針對單純性甲狀腺腫(Simple Goiter)，筆者因緣際會運用中醫診治這類的病患，在西醫定期追蹤檢查之下，甲狀腺腫大多數都可改善，部分病患的甲狀腺結節也能消失。
• 西醫部分：甲狀腺疾病可以分成兩大類，一.依功能來分有甲狀腺機能亢進或低下，二.依型態來分有瀰漫性甲狀腺腫及結節性甲狀腺腫；也可以分類成甲狀腺腫(Goiter)與甲狀腺結節(Thyroid Nodules)。
• 甲狀腺腫(Goiter)分成兩大類：
  • (1).瀰漫性甲狀腺腫：a.有甲狀腺功能異常，稱毒性甲狀腺腫(Toxic Goiter)，1.瀰漫性毒性甲狀腺腫（Diffuse Toxic Goiter）：又稱葛瑞夫茲(Graves』disease)，為佔甲狀腺機能亢進的70～90%以上。
  • 2.毒性結節性甲狀腺腫(Toxic Nodular Goiter):又稱繼發性甲狀腺機能亢進、或(Plummer disease)，約佔甲狀腺機能亢進的10～30%。b.沒有造成甲狀腺功能異常，則稱之為非毒性甲狀腺腫(Nontoxic goiter)，又稱為單純性甲狀腺腫(Simple Goiter)。
  • (2).結節性甲狀腺腫(nodular goiter)或(甲狀腺結節Thyroid Nodules)：常見有：甲狀腺腺瘤(Thyroid adenoma)、甲狀腺囊腫(Thyroid Cyst)、甲狀腺癌(Thyroid Cancer)、慢性甲狀腺炎(Thyroiditis)：像橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)，會導致甲狀腺發炎、結節腫大，後續通常會伴隨著甲狀腺機能低下。(資料參考臺灣家醫科醫學會)
• 中醫部分：根據歷代文獻的記載，中醫古籍中甲狀腺疾病稱為癭病，癭病爲病名，出於《諸病源候論‧癭候》。
  • 《說文解字》也說：『癭，頸瘤也。』而在中醫相關書籍中，也有稱為癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱者。
  • 《諸病源候論‧癭候》說：『癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人於脈，搏頸下而成之。』、『諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。』指出癭病的病因，主要是情志內傷及水土因素。五癭爲病證名，是五種癭病的合稱，中醫古籍有多種說法。
  • 《聖濟總錄》卷一二五：『有五癭，即石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭。』指出由於情志內傷，飲食水土因素，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結引起癭瘤，為頸前喉結的兩側腫脹結塊。
  • 《三因極一病證方論》卷十五：『五癭即石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭。』《備急千金要方》卷二十四，有五癭丸方。
  • 其癭瘤第七列：『治石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭等方。』《外科正宗‧癭瘤論》：『夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。』提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結的觀點，採用的治法是海藻玉壺湯等方。
• 經由以上查詢中醫古籍資料可以知道，《備急千金要方》與《外科正宗》等把甲狀腺腫(癭瘤)的整個治療與原因寫得非常詳細清楚。
  • 從中醫觀點看甲狀腺腫(癭瘤)，常見的體質約可分為肝鬱氣滯、氣虛血瘀、痰凝三種類型。
  • 中醫的常用方劑則有以下，1. 肝鬱氣滯：通常方劑可選逍遙散，2. 氣虛血瘀：通常方劑可選桃紅四物湯主之，3.痰凝：通常方劑可選海藻玉壺湯主之。
• 結論：甲狀腺腫大或有結節，臨床可先以理學檢查觸摸評估，再安排到醫院做甲狀腺超音波檢查，若有結節者，應做細針抽吸及細胞學檢查來排除是否為甲狀腺癌，之後每3到6個月追蹤一次，若懷疑甲狀腺癌或結節有快速明顯變大，還是需要外科手術治療；另外針對良性甲狀腺腫大，年輕而輕微者，可先觀察6個月。
• 中醫診治的優點是，在常規西醫追蹤檢查，與甲狀腺素壓抑療法/放射性碘治療等療法之外，給予病患一個其他的選擇，筆者中醫診治良性甲狀腺腫大，與單純體積小與數目少的甲狀腺結節病患，皆有獲得不錯的成效，不過治療時間偏長，療程3到6個月以上都是滿常見，病家需有耐心。

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