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化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染,并引起关节破坏及功能丧失的关节炎,又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病,但好发于儿童、老年体弱和慢性关节炎疾患者,男性居多,男女之经约2—3:1。[1]

简介

急性化脓性关节炎为化脓性细菌引起的关节急性炎症。血源性者在儿童发生较多,受累的多为单一的肢体大关节,如髋关节,膝关节及肘关节等。如为火器损伤,则根据受伤部位而定,一般膝,肘关节发生率较高。

化脓性关节炎是指关节部位受化脓性细菌引起的感染。常见的病原菌占85%以上是金黄色葡萄球菌。感染途径多数为血源性传播、少数为感染直接蔓延。 本病常见于10岁左右儿童。最常发生在髋关节和膝关节。以单发关节为主。髋关节由于部位深的关系、或因全身其他部位感染症状所掩盖、而被漏诊或延误诊断,使关节丧失功能常有发生。所以该病治疗效果强调早诊断,早治疗是确保关节功能不致发生障碍和丧失的关键。[2]

病因学

急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌,其次为链球菌淋病双球菌肺炎双球菌则很少见。细菌侵入关节的途径可为血源性,外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可为急性发热的并发症,如麻疹猩红热肺炎等,多见于儿童。外伤性引起者,多属开放性损伤,尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎,可直接蔓延至关节。

发病机理

细菌侵入关节后,先有滑膜炎关节渗液,关节有肿胀及疼痛。病情发展后,积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性,最后则为脓性。当关节受累后,病变逐渐侵入软骨及骨质,最后发生关节僵硬。关节化脓后,可穿破关节囊及皮肤流出,形成窦道,或蔓延至邻近骨质,引起化脓性骨髓炎。此外,由于关节囊的松弛及肌肉痉挛,亦可引起病理性脱臼,关节呈畸形,丧失功能。[3]

临床表现

化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现,患者突有寒战高热,全身症状严重,小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加,有波动,这在表浅关节如膝关节更为明显,有髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位,使关节囊松弛,以减轻张力。如长期屈曲,必将发生关节屈曲挛缩,关节稍动即有疼痛,有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗,全身症状及局部症状逐渐消失,如关节面未被破坏,可恢复关节全部或部分功能。诊断主要根据病史,临床症状及体征,在疑有血源性化脓性关节炎病人,应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线检查在早期帮助不大,仅见关节肿胀;稍晚可有骨质脱钙,因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄,晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等,有新骨增生现象,但死骨形成较少。急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。[4]

  1. 90%为单关节炎,成人多累及膝关节,儿童多累及髋关节,其次为踝、肘、腕和肩关节,手足小关节罕见。
  2. 关节红、、热、痛,压痛明显,活动受限。深部关节如髋关节感染时,局部肿胀、疼痛,但红热不明显。
  3. 多数病人起病急骤,有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。
  4. 原发感染病的症状和全征,如肺炎尿道炎输卵管炎等。

辅助检查

  1. x线表现:早期可见关节肿胀、积液,关节间隙增宽。以后关节间隙变窄,软骨下骨质疏松破坏,晚期有增生和硬化。关节间隙消失,发生纤维性或骨性强直,有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。
  2. CT,MRI及超声检查,可及早发现关节腔渗液,较之X线照片更为敏感。
  3. 关节穿刺:关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。依病变不同阶段,关节液可为浆液性、粘稠混浊或脓性,白细胞计数若超过5000/mm',中性多形核白细胞占90%,即使涂片未找到细菌,或穿刺液培养为阴性,也应高度怀疑化脓性关节炎。若涂片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊,细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。

鉴别诊断

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  1. 类风湿性关节炎:多侵犯四肢小关节,为对称性多发性关节炎类风湿为因子阳性。
  2. 风湿性关节炎:为游走性大关节炎,伴有风湿热的其他表现,如心脏炎皮下结节环形红斑等,抗O增高,对水杨酸制剂疗效好,炎症消退后关节不留畸形。
  3. 结核性关节炎:病程长,反复发作,滑液呈渗出性为淡黄色,结核菌素度验呈强阳性,抗结核治疗有效。

并发症

本病多发生于膝关节,病人常将膝关节置于半弯曲位,使关节囊松弛,以减轻张力。如长期屈曲,必将发生关节屈曲挛缩,关节稍动即有疼痛,有保护性肌肉痉挛。患者还有并发败血症的危险,严重者可掩盖住病变处,如果病情延误,后期出现转移性肺脓肿及中毒性休克。

饮食指导

  1. 减少酸性食物的摄入。正常人的血液呈弱碱性,PH值为7.35至7.45之间,在这个范围内,各组织的生理功能得到正常发挥。食物的酸碱性不是指食物的味道是酸或是甜,而是指食物在体内新陈代谢的最终产物是酸性或是碱性。 、肉、禽、蛋及动植物油脂属酸性食物,它们在体内经生物氧化的最终产物是碳酸;某些含硫磷较多的食物,如含蛋氨酸和胱氨酸的蛋白质及磷脂,因在体内会氧化分解成硫酸和磷酸,故也属酸性食物。碱性食物有蔬菜、水果、薯类和海藻紫菜海带海菜等,它们含有丰富的钾、钠、钙、镁等碱金属元素,体内代谢后以离子状态与血液中的碳酸铵根结合,从而增加血液的碱性。
  2. 膳食结构要合理,最好以清、淡、素、全为主,如主食以米、面调节占每餐全部饮食总量的1/3,副食蔬菜1/3,水果占1/3的措施才能避免荤食易产酸,加重对局部组织负担与损害,小儿与老年要根据生理特点与要求,要更细心地从饮食上向偏碱性食物加以调节。
  3. 在饮食中要做到三低:低脂肪、低糖、低盐。
  4. 补钙。因病人本身长期卧床,限制了户外活动,阳光照射不足,减少了利用光能转化为身体所需要的钙,也因饮食差,从食物中摄取钙质不足,很易造成钙的缺乏,如病人长期缺钙得不到纠正,就会使血钙自稳系统受损,通过各种机制的作用后,以病患部为主出现“钙搬家”的异常反应,临床上一般称为废用性脱钙或骨质疏松。所以饮食中应增加钙的摄入,以喝猪骨汤为最佳。猪的脊骨、肋骨内所含的宏量元素与微量元素,是最接近人体生理要求的自然成分,如所含的钙、磷、铁、镁、铜、锰等是构成人体骨骼所必须的重要成分,利用猪骨作汤饮,以补充慢性骨炎给患者所造成的营养缺乏或失衡,临床实践证实,它对骨组织的增生性修复或修补性修复最佳,它不会造成某一元素在体内的升高,连锁到其他元素又相对不足的弊端。比单纯为患者补充某一元素或几种元素优越得多。

辨证治疗

治疗原则

化脓性关节炎:

  1. 早期大量应用有效抗生素治疗(可以药敏试验选择为主)。
  2. 全身支持疗法:补充营养、输液、输血等。
  3. 局部制动和固定。
  4. 关节内注入抗生素疗法。
  5. 关节切开引流手术。
  6. 晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。

用药原则

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  1. 早期以大剂量联合应用抗菌素二种以上,以静滴为主;
  2. 可根据脓液药敏试验结果选择二种以上抗菌素;
  3. 关节内注射以青、链、庆大酶素为主,剂量适当减少;
  4. 晚期重症者、及并发脓毒败血症和其他并发症者,除静滴大剂量抗菌素外,应注意支持疗法、电解质平衡、纠正贫血等辅助治疗;
  5. 后期及晚期功能畸形者、术前、术中、术后抗感染治疗。

疾病治疗

一般治疗

  1. 补液,纠正水、电解质紊乱,必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。
  2. 抬高患肢与制动,以减小关节面压力,解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。
  3. 急性炎症消退后2~3周,应鼓励病人加强功能锻炼。可配合理疗。
  4. 关节引流:可减少关节腔的压力和破坏,减轻毒血症反应。
  • 关节穿刺引流,用生理盐水冲洗,每天1次。
  • 关节切开引流术:若关节穿刺不能控制症状,或关节位置难作穿刺术,应及时基本建设开引流。
  • 关节镜灌洗术:创伤较手术切开引流小,可最大限度反复灌洗关节腔。

药物治疗

  1. 使用有效抗生素,根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期,需静脉给药,感染控制后,改为口服,至少用至体温下降,症状消失后2周。
  2. 关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素,一般1~2天穿一次,至关节无渗液为止。

手术治疗

化脓性关节炎--治疗全身治疗与急性化脓性骨髓炎同,如为火器伤,应做好初期外科处理,预防关节感染。局部治疗包括关节穿刺,患肢固定及手术切开引流等。如为闭合性者,应尽量抽出关节液如为渗出液,或混浊液,即用温热盐水冲洗清亮后,再注入抗菌素,每日进行一次。如为脓汁或伤后感染,应及早切开引流,将滑膜缝于皮肤边缘,关节腔内不放引流物,伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理,或局部湿敷,尽快控制感染。 患肢应予适当固定或牵引,以减轻疼痛,避免感染扩散,并保持功能位置。防止挛缩畸形,或纠正已有的畸形,一旦急性炎症消退或伤口愈合,即开始关节的自动及轻度的被动活动,以恢复关节的活动度。但亦不可活动过早或过多,以免症状复发。

  1. 经全身及关节穿刺冲洗治疗效果不好,或髋关节化脓性炎症一旦确诊,应立即切开引流、冲洗,以免关节破坏,或向周围扩散造成骨髓炎。
  2. 当关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位影响功能时,应行矫形术。如截骨、关节融合及关节成形术等。 患者恢复期应该注意的是:
  • 注意休息,适量劳动,劳逸结合。
  • 保持皮肤清洁卫生,防止感染。
  • 遵照医嘱,按时服药。
  • 定期门诊随访。
  • 如有红肿等感染现象应立即就诊。

专家提示

该病是关节部位受化脓性细菌感染引起的。起病急,有全身感染中毒症状、高热寒战等,不同于一般老百姓说的“关节炎”风湿关节炎,千万要引起注意和重视。尤其深部髋关节的感染由于部位深的关系、或因全身其他部位感染症状所掩盖、而漏诊或延误诊断、造成关节功能的丧失和障碍。本病早期诊断、早期大剂量抗生素治疗等,可使关节功能恢复正常,而不致造成功能上障碍。

视频

什么是化脓性关节炎及症状

参考文献