弥漫性毒性甲状腺肿

• （中央社记者陈婕翎、沈佩瑶台北31日电）COVID-19本土疫情如指挥中心预估，今天确诊数达3.4万例，病例数渐增，可能进入下一波流行。
  • 单日新增4例儿童重症，分别为1例脑炎、3例MIS-C，其中1人已出院。
  • 单周确诊增15.5% 估BA.5疫情9月中下旬达高峰
  • 王必胜：预估10月初疫情高峰降 拟大幅度开放边境
• 国内COVID-19（2019冠状病毒疾病）疫情延烧，中央流行疫情指挥中心疫情监测组组长周志浩今天下午于记者会说明，新增3万4389例本土个案，确诊个案新增中重症132例（中症99例、重症33例），其中21人死亡；境外移入增234例。

弥漫性毒性甲状腺肿（Toxic diffuse goiter），又称格里夫氏症（Graves' disease），为一种主要侵犯甲状腺的自体免疫性疾病。

• 此病为导致甲状腺功能亢进症最常见的原因，且会导致甲状腺肿大。
• 症状及征象可能包含急躁易怒、肌肉无力、睡眠障碍、心跳过速、怕热、腹泻，以及体重减轻。
• 其他症状可能包含胫前皮肤增厚，以及葛瑞夫兹氏眼病变造成的眼球凸出。
• 约25%至80%的患者有眼睛相关的症状。
• 弥漫性毒性甲状腺肿大约发生于0.5%的男性以及3%的女性，女性的发生率为男性的7.5倍。
• 疾病好发于40至60岁，但其实有可能发生于各年龄层。
• 该疾病在美国为甲状腺机能亢进最主要的原因（约五至八成）。
• 该疾病的别名格里夫氏症乃纪念1835年罗伯特·格里夫（英语：Robert James Graves）描述此疾病，但其实更早之前就有相关纪录。
• 毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、Basedow病等之称。
• 甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。
• 病因:
• 1.遗传因素--多数认为该病与遗传基因有密切的关系。
  • 家族中常可见到先后发病的病例，且多为女性; 约有15%的患者有明显的遗传因素; 患者的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体。
  • 甲亢的发生与人白细胞抗原（HLAⅡ类抗原）显著相关，其检出率因人种的不同而不同。
• 2.精神创伤--各种原因导致的精神过度兴奋，或过度抑郁，均可导致甲状腺激素的过度分泌，其机制可能是高度应激时肾上腺皮质激素的分泌急剧升高从而改变抑制性T淋巴细胞（Ts）或辅助性T淋巴细胞（Th）的功能，增强了免疫反应。
• 3.免疫系统异常--T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应，刺激B淋巴细胞，合成针对这些抗原的抗体。T细胞在甲亢中起重要作用。
• 甲状腺毒症表现:
• 高代谢症候群：甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
• 精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。
• 心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。
• 合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭; 以房性期前收缩、心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。
• 消化系统：食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因为脂肪吸收不良而类似脂肪病。
• 甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用，导致肝大，ALT升高，部分患者有黄疸，可能是就诊的主要原因，应该注意鉴别。
• 肌肉骨骼系统：主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。
• TPP在20～40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。
• TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈; 少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群; 另有1％GD伴发重症肌无力，该病和GD同属自身免疫病。
• 造血系统：循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低; 可以伴发血小板减少性紫癜。
• 生殖系统：女性月经减少或闭经，部分患者不孕不育，可能是主要的就诊原因; 男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。
• 皮肤及肢端表现：小部分患者有典型的对称性黏液性水肿，与皮肤的自身免疫性损伤有关; 多见小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝盖、面部、上肢、胸部甚至头部; 初起时呈暗紫红色皮损，皮肤增粗，最后呈树皮状，可有色素沉著。少数患者有杵状指。

弥漫性毒性甲状腺肿的病因与治疗选择

• 甲状腺是维持我们全身代谢率最重要之内分泌器官，当血液中甲状腺荷尔蒙浓度过高时，会使全身代谢率加速，产生怕热、容易流汗、心悸、失眠、焦虑、紧张、情绪不稳、手颤抖、饥饿感、腹泻、掉发、体重减轻等症状，称之为甲状腺机能亢进。
• 临床上会引起甲状腺机能亢进的原因很多，如格雷夫兹病(Graves’disease)、毒性结节性甲状腺肿(普鲁默氏病Plummer's disease)、桥本氏甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis)、初期亚急性甲状腺炎、服用过多的甲状腺贺尔蒙或是一些含碘的药物等，这其中以格雷夫兹病最为常见。
• 盛行率--好发于20至30岁的女性，男女性的比例约1:6
• 病因--由于格雷夫兹病是属于自体免疫疾病的一种，因此与遗传有关。
  • 但不是家族有患者的人就一定会发病，目前还是认为后天的因素，像压力过大的情形，对诱发疾病的影响较遗传更为重要。
  • 所以有些格雷夫兹病的怀孕妇女担心会不会遗传给下一代，其实无需多虑，毕竟后天的环境因素影响较大。
• 症状--除了前述甲状腺机能亢进的症状外，外观最明显的改变就是脖子会肿大。
  • 程度可能轻微到自己完全没有察觉，或是大到吞咽有异物感的情形都有可能发生。
  • 一般来说，愈年轻的患者肿大的情形会比较明显；而较年长的患者反而比较不严重，甚至不会肿大，所以肿大与否跟疾病的严重度无关，反而与年龄的关系较密切。
  • 另一个让患者最关切的外观改变就是凸眼症，情形严重有可能造成结膜发炎、复视甚至视力减退。
• 检查与诊断--甲状腺机能亢进的症状千变万化，很容易跟其他的疾病所混淆，所以有些患者可能辗转看过很多科别后才转介至内分泌新陈代谢科来就诊。
• 经过医师问诊及触诊高度怀疑是格雷夫兹病后，接下来就要靠抽血检查来做最后的确认了，除了有典型甲状腺机能亢进的结果：游离态甲状腺素(free T3，free T4)值高、甲状腺刺激素(TSH)值偏低外，这类的患者甲状腺刺激素接受器抗体(TSH receptor Ab)也会呈现阳性反应。
  • 也可以用放射碘的核医检查和甲状腺超音波来当作辅助的检查。
• 治疗--治疗的方法主要有三种：药物、手术及放射碘，各有优缺点。
  • 药物--优点：简单方便，症状很快获得改善。
  • 缺点：有少数人会有皮肤痒的副作用，同时疗程较长，通常建议要吃2~3年，直至甲状腺刺激素接受器抗体消失，否则冒然停药很容易复发。
  • 手术--优点：疗程短，适合无法忍受药物副作用、脖子严重肿大或是吃药配合度不高的病患。
  • 缺点：有少数会复发或变成甲状腺功能低下、留下疤痕或是影响到副甲状腺造成低钙血症而需长期补充钙片。
  • 放射碘--优点：疗程短，适合吃药配合度不高的病患，和手术相比较无侵入性。
  • 缺点：通常会造成甲状腺功能低下而需终生服用甲状腺素，同时不适用于孩童、怀孕及哺乳的妇女。
• 至于格雷夫兹眼病变的治疗，主要以药物(免疫抑制剂，类固醇)、放射线治疗及手术为主。
  • 由于眼球结构复杂，何种治疗方法比较适合当须考量眼球被影响的范围及严重度，所以建议还是要求助专长于格雷夫兹眼病变的眼科医师来诊治较为妥当。

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中医对弥漫性毒性甲状腺肿治疗

• 在医院内分泌新陈代谢科的门诊中，甲状腺疾病相当常见，尤其是甲状腺肿大。
• 中医治疗的著眼点主要针对单纯性甲状腺肿(Simple Goiter)，笔者因缘际会运用中医诊治这类的病患，在西医定期追踪检查之下，甲状腺肿大多数都可改善，部分病患的甲状腺结节也能消失。
• 西医部分：甲状腺疾病可以分成两大类，一.依功能来分有甲状腺机能亢进或低下，二.依型态来分有弥漫性甲状腺肿及结节性甲状腺肿；也可以分类成甲状腺肿(Goiter)与甲状腺结节(Thyroid Nodules)。
• 甲状腺肿(Goiter)分成两大类：
  • (1).弥漫性甲状腺肿：a.有甲状腺功能异常，称毒性甲状腺肿(Toxic Goiter)，1.弥漫性毒性甲状腺肿（Diffuse Toxic Goiter）：又称葛瑞夫兹(Graves’disease)，为占甲状腺机能亢进的70～90%以上。
  • 2.毒性结节性甲状腺肿(Toxic Nodular Goiter):又称继发性甲状腺机能亢进、或(Plummer disease)，约占甲状腺机能亢进的10～30%。b.没有造成甲状腺功能异常，则称之为非毒性甲状腺肿(Nontoxic goiter)，又称为单纯性甲状腺肿(Simple Goiter)。
  • (2).结节性甲状腺肿(nodular goiter)或(甲状腺结节Thyroid Nodules)：常见有：甲状腺腺瘤(Thyroid adenoma)、甲状腺囊肿(Thyroid Cyst)、甲状腺癌(Thyroid Cancer)、慢性甲状腺炎(Thyroiditis)：像桥本氏甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis)，会导致甲状腺发炎、结节肿大，后续通常会伴随著甲状腺机能低下。(资料参考台湾家医科医学会)
• 中医部分：根据历代文献的记载，中医古籍中甲状腺疾病称为瘿病，瘿病为病名，出于《诸病源候论‧瘿候》。
  • 《说文解字》也说：‘瘿，颈瘤也。’而在中医相关书籍中，也有称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。
  • 《诸病源候论‧瘿候》说：‘瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。’、‘诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。’指出瘿病的病因，主要是情志内伤及水土因素。五瘿为病证名，是五种瘿病的合称，中医古籍有多种说法。
  • 《圣济总录》卷一二五：‘有五瘿，即石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿。’指出由于情志内伤，饮食水土因素，以致气滞、痰凝、血瘀壅结引起瘿瘤，为颈前喉结的两侧肿胀结块。
  • 《三因极一病证方论》卷十五：‘五瘿即石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。’《备急千金要方》卷二十四，有五瘿丸方。
  • 其瘿瘤第七列：‘治石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿等方。’《外科正宗‧瘿瘤论》：‘夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。’提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点，采用的治法是海藻玉壶汤等方。
• 经由以上查询中医古籍资料可以知道，《备急千金要方》与《外科正宗》等把甲状腺肿(瘿瘤)的整个治疗与原因写得非常详细清楚。
  • 从中医观点看甲状腺肿(瘿瘤)，常见的体质约可分为肝郁气滞、气虚血瘀、痰凝三种类型。
  • 中医的常用方剂则有以下，1. 肝郁气滞：通常方剂可选逍遥散，2. 气虚血瘀：通常方剂可选桃红四物汤主之，3.痰凝：通常方剂可选海藻玉壶汤主之。
• 结论：甲状腺肿大或有结节，临床可先以理学检查触摸评估，再安排到医院做甲状腺超音波检查，若有结节者，应做细针抽吸及细胞学检查来排除是否为甲状腺癌，之后每3到6个月追踪一次，若怀疑甲状腺癌或结节有快速明显变大，还是需要外科手术治疗；另外针对良性甲状腺肿大，年轻而轻微者，可先观察6个月。
• 中医诊治的优点是，在常规西医追踪检查，与甲状腺素压抑疗法/放射性碘治疗等疗法之外，给予病患一个其他的选择，笔者中医诊治良性甲状腺肿大，与单纯体积小与数目少的甲状腺结节病患，皆有获得不错的成效，不过治疗时间偏长，疗程3到6个月以上都是满常见，病家需有耐心。

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