泌尿系结核
泌尿系结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。 典型的症状是尿频、尿急、血尿或脓尿。全身症状可有体重减轻、低热、乏力或贫血。也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现。[1]
目录
基本内容
泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核（Tubercurosis of kidney ），但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。
病因病理
泌尿系结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。
放射学诊断泌尿生殖器官结核的病理基础如下：结核杆菌经血或淋巴播散到泌尿生殖系时，常先累及肾皮质。在适宜生长的条件下形成干酪坏死灶，继而发展至肾髓质，在肾乳头部发展成干酪坏死灶，随后蔓延至肾小盏形成结核性空洞，即出现肾结核典型症状，结核病变随尿路可蔓延到泌尿生殖系统各部。[2]
临床表现
影像学表现
1.平片
- 肾实质钙化是主要所见，其钙化灶密度较低，不甚清晰，是由于干酪坏死物质内有少量钙盐沉积所致。钙化灶可很小，单发，也可分散而多发。当出现全肾钙化，肾可萎缩变小，肾功能很差或无功能，这种全肾弥漫性钙化称为“自截肾”，常见于晚期肾结核。
- 输尿管钙化：沿患结核的输尿管零散钙盐沉着。
- 膀胱钙化：多在膀胱壁上有致密影。
- 前列腺、精囊、输精管也有散在或弯曲的致密线点状阴影。
2.尿路造影及CT表现
- 肾结核累及肾锥尖端后尿路造影开始显示早期改变，表现为某盏有轻度模糊不规则的外形。病变继续扩大，则肾小盏也扩大并伴有不规则的破坏，说明肾锥体及皮质已发生糜烂坏死，病变进一步发展，肾盏外形如羽毛状或虫蚀状坏死，盏外可见已有造影剂进入，甚至受累的肾盏与空洞之间的瘘道也可看见。
- 肾结核晚期可见肾内有广泛的干酪坏死空洞，呈大而不规则的造影剂可充盈的破坏灶，此种空腔在增强的CT图像中显示更为清楚，腔内积脓液，呈水样密度，且不增强。广泛的肾结核破坏，同时有修复作用，大量钙盐沉积在肾干酪坏死灶，可成无功能的肾，称“自截肾”。
- 输尿管结核早期表现为输尿管扩张，边缘呈虫蚀状，这是由于结模侵犯了输尿管肌层引起张力失调及多发溃疡所致。继而输尿管壁增厚变粗，失去弹性，蠕动消失。当有较大量纤维化瘢痕变形时，输尿管腔狭窄或狭窄与扩张交替出现，表现为串珠状、螺旋状，最后可成一短而僵直的细管，甚至完全闭锁，均伴有患侧肾积水。
- 膀胱结核多由于上尿路结核下行蔓延引起。在膀胱输尿管交界处出现模糊不清边缘不整现象，容积也减少，痉挛及纤维化，出现“小膀胱征”。有时可见膀胱壁上出现片状钙化灶。若膀胱结核累及健侧膀胱输尿管口，引起括约肌闭锁不全，发生尿回流现象，即形成健侧肾积水现象。
- 泌尿系统结核可播及生殖器官，在男性为前列腺、精囊、附睾、输精管，这主要是通过肾结核尿中的结核杆菌经后尿道前列腺小管和射精管口进入前列腺和精囊，再由输精管至附睾及睾丸，也可通过血行播散至这些器官。[3]
3.B超：早期不能发现。中晚期可显示：
- 结核空洞：单或多个液性暗区，边缘不光滑，内有散在光点 。
- 肾实质钙化：小者呈小光团伴声影，大者全肾钙化，显示密集的弧形光团伴后声影。
- 病变广泛成为脓肾时，出现肾积水声像。
- 肾包膜模糊或肾缩小变形。
鉴别诊断
病理过程
结核菌多经血行到达肾实质，形成许多小病灶，其中多数自愈，仅少数进一步发展。病灶中心干酪坏死形成结核性脓疡，经肾乳头溃破与肾小盏相通，坏死组织排出后形成空洞、引起肾盏和肾盂结核。病变扩展形成多数干酪样脓腔，同时结缔组织增生引起管腔狭窄或闭塞，使病变扩展到全肾，成为肾盂积脓或称结核性脓肾。干酪物质可以钙化，如全肾广泛破坏后引起全肾钙化，输尿管闭塞，肾功能完全丧失，称为肾自截。结核病变蔓延到输尿管时引起管壁的溃疡和纤维化，使输尿管增粗变硬，管腔狭窄而加速肾脏破坏。膀胱受累开始仅为粘膜充血、水肿，继之干酪坏死形成溃疡，肌层纤维化可造成膀胱挛缩，累及健侧输尿管口导致对侧肾盂及输尿管积水。[4]
尿路造影
早期局限在肾实质的结核病变，未侵及肾乳头时，尿路造影可不出现异常。结核病变侵及肾乳头时，可刺激肾小盏，使其颈部痉挛变细，引起局限性肾盏积水。进而侵犯肾小盏，使小盏杯口边缘模糊，不规则，呈虫咬状。当肾锥体乳头的结核性脓腔与肾盏相通时，表现为肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀的脓腔阴影，小盏杯口境界模糊，肾盏变形，边缘不规则。继而邻近肾盂肾盏破坏，形成多个脓腔阴影。肾盂肾盏如广泛破坏则形成结核性脓肾，肾功能明显减退，排泄性尿路造影浅淡延迟，逆行肾盂造影可显示多发性脓腔，形如成串葡萄状阴影，波及全肾。肾盂肾盏也可变成大而不规则的腔隙、健侧肾盂肾盏可积水，肾影增大。
B超
早期不能发现。中晚期可显示：
- 结核空洞：单或多个液性暗区，边缘不光滑，内有散在光点 。
- 肾实质钙化：小者呈小光团伴声影，大者全肾钙化，显示密集的弧形光团伴后声影。
- 病变广泛成为脓肾时，出现肾积水声像。
- 肾包膜模糊或肾缩小变形。
治疗方法
泌尿系结核是全身性疾病。故须重视全身的治疗。包括营养、环境、休息、医疗体育等。现代化学治疗的进展,使泌尿系结核的治疗原则有所改变,以药物治疗为主，配合必要的手术治疗。早期泌尿系结核病变较轻，范围局限。在正确使用抗结核药物治疗后，多能治愈。只有在肾脏破坏严重或泌尿系统有严重并发症,如输尿管狭窄、膀胱结核性挛缩伴对侧肾积水时,才需要手术治疗。手术旨在去除不可修复的破坏病灶，解除梗阻，抢救肾功能。
肾切除术适用于广泛破坏的一侧肾结核，或结核肾伴严重继发感染而丧失功能者，此时可将病肾切除。双肾结核并不是手术的绝对禁忌，一侧肾结核破坏无功能，另一侧病变较轻仍可将破坏严重的一侧肾切除。
肾部分切除术适用于结核病灶局限于肾一极而药物不能治愈，同时肾盏和输尿管均无改变者。若唯一有功能的肾需作肾部分切除时,则应保留2/3的肾组织以免引起肾功能不全，适应症必须严格掌握。由于药物治疗的进步，部分肾切除已极少应用于肾结核的治疗。
肾病灶消除术适用于肾实质内完全闭合或引流不畅难以愈合的结核性空洞。腔内充满干酪样物质者，药物治疗常不能奏效，且为潜伏感染的来源。通过切开清除，可防止脓肿扩大或破溃，并可保留未受损害的肾组织。
肾结核并发严重膀胱结核伴对侧肾积水或双肾结核功能不良者，治疗上较为复杂，应积极抢救，尽量保存肾组织，恢复肾功能。
常用的抗结核药物有利福平、异烟肼,吡嗪酰胺、乙胺丁醇及链霉素等。一般都选用二种或三种药物联合应用效果较好，可延缓耐药性的出现并减少毒性反应。应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三者合用可将疗程缩至6个月至1年。
预后
早期结核病变未波及膀胱时，正确应用抗结核药和手术治疗应能治愈，治愈率可达90～95％以上，若伴有严重膀胱结核造成对侧肾积水或两侧肾结核致使肾功能衰竭时,可死于尿毒症。其预后取决于:
- 全身情况和泌尿系以外的结核病状况；
- 膀胱结核病变的轻重；
- 对侧肾脏病变和功能情况；
- 治疗的时机和治疗的正确性包括药物的选用，病人对抗结核药物的耐受性和结核杆菌的敏感性以及尿路有无梗阻等因素。
预防
泌尿系结核的根本措施是预防肺结核。重视肺结核和其他结核病患者的尿液检查，可早期发现泌尿系结核。
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