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急性左心衰

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急性左心衰

急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，指因某種原因在短時間內使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負荷明顯增加，導致心排血量急劇下降，肺循環壓力急劇上升而引起的臨床綜合徵。有勞累後呼吸困難或夜間陣發性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現為嚴重呼吸困難、發紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發生心源性休克、昏迷而導致死亡。

症狀編輯

具體表現如下：

(1)疲勞乏力：平時四肢無力 一般體力活動即感疲勞乏力 是左心衰竭的早期症狀

(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現和最常見的症狀 為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結果 呼吸困難最初僅發生在重體力勞動時 休息後可自行緩解 稱為「勞力性呼吸困難」 隨着病情的進展 呼吸困難可出現在較輕的體力活動時 勞動力逐漸下降 有的則表現為陣發性夜間呼吸困難 通常入睡並無困難 但在夜間熟睡後 突然胸悶 氣急而需被迫坐起 輕者坐起後數分鐘可緩解 但有的伴陣咳 咳泡沫痰 若伴有哮喘 可稱為心源性哮喘 重者可發展為肺水腫 夜間陣發性呼吸困難的發生機制 可能與平臥時靜脈回流增加 膈肌上升 肺活量減少和夜間迷走神經張力增高有關 左心衰竭嚴重時 患者即使平臥休息也感呼吸困難 被迫取半臥位或坐位 稱為端坐呼吸 由於坐位時重力作用 使部分血液轉移到身體下垂部位 可減輕肺淤血 且橫膈下降又可增加肺活量

(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質 隨後滲入到肺泡內 影響到氣體交換 而引起的呼吸困難 咳嗽 泡沫痰等綜合徵 由心臟病所致的急性肺水腫 稱為「心源性肺水腫」 它是肺水腫中最常見最重要的類型 此處所討論的均指心源性肺水腫而言 心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭 可因急性心肌梗死 乳頭肌斷裂 風濕性心瓣膜病 惡性高血壓 急性心肌炎 肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻 先天性主動脈瓣下狹窄及嚴重的快速性心律失常等引起 一般說來 使左室舒張末壓和左房壓力增加並使肺毛細血管壓力升高30mmHg以上 即可發生急性肺水腫 根據肺水腫的發展過程和臨床表現 可將其分為以下5期：

①發病期：症狀不典型 患者呼吸短促 有時表現為焦慮不安 體檢可見皮膚蒼白濕冷 心率增快 X 線檢查肺門附近可有典型陰影

②間質性肺水腫期：有呼吸困難 但無泡沫痰 有端坐呼吸 皮膚蒼白 常有發紺 部分病人可見頸靜脈怒張 肺部可聞及哮鳴音 有時伴有細濕囉音

③肺泡內肺水腫期：有頻繁咳嗽 極度呼吸困難 咳粉紅色泡沫樣痰等症狀 體檢發現雙肺布滿大 中水泡音 伴哮鳴音 並有奔馬律 頸靜脈怒張 發紺等表現

④休克期：嚴重患者可進入此期 表現為血壓下降 脈搏細數 皮膚蒼白 發紺加重 冷汗淋漓 意識模糊等 此期肺部囉音可減少 但預後更加惡劣

⑤臨終期：心律及呼吸均嚴重紊亂 瀕於死亡

根據心排血量的不同 臨床上將急性肺水腫分為兩型：

第Ⅰ型：即「高輸出量性肺水腫」或「心排血量增多性肺水腫」 臨床多見 患者血壓常高於發病前 並有循環加速 心排血量增多 肺動脈壓及肺毛細血管壓顯著升高等表現 其心排血量增多是相對性的 實際上比發病前有所降低 但仍較正常人安靜狀態下的心排血量為 此型多由高血壓性心臟病 風濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣關閉不全) 梅毒性心臟病 輸血輸液過多或過快等引起 採用減輕心臟前負荷的治療措施有效

第Ⅱ型：即「低輸出量性肺水腫」或「心排血量降低性肺水腫」 患者血壓不變或降低 並有心排血量減少 脈搏細弱 肺動脈壓升高等表現 多見於廣泛急性心肌梗死 瀰漫性心肌炎 風心病高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等疾病 用降低靜脈回流的方法治療 可有暫時效果 但易引起休克

(4)咳嗽 咳痰與咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致 咳嗽是左心衰竭的主要症狀之一 在急性左心衰竭時更為明顯 有時為心衰發作前的主要表現 咳嗽多在體力勞動或夜間平臥時加重 同時可咳出泡沫痰 急性肺水腫時 可咳出大量粉紅色泡沫樣痰 二尖瓣狹窄 急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血 色鮮紅 量多少不定

(5)其他症狀：左心衰竭時可出現發紺 夜尿增多 左肺動脈擴張壓迫左喉返神經致聲音嘶啞等症狀 腦缺氧嚴重者 可伴有嗜睡 神志錯亂等精神症狀 嚴重病例可發生昏迷

(6)體徵：除原有心臟病的體徵外 左心衰竭後引起的變化 主要有以下幾方面

①心臟方面體徵：左心衰竭時 一般均有心臟擴大 以左心室增大為主 但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭 可無左室擴大 後者僅有左心房擴大 心尖區及其內側可聞及舒張期奔馬律 肺動脈瓣區第二心音亢進 第二心音逆分裂 左室明顯擴張時可發生相對性二尖瓣關閉不全而出現心尖區收縮期雜音 左心衰竭時常出現竇性心動過速 嚴重者可出現快速性室性心律失常 交替脈亦為左心衰竭的早期重要體徵之一

②肺臟方面體徵：陣發性夜間呼吸困難者 兩肺有較多濕囉音 並可聞及哮鳴音及干囉音 吸氣及呼氣均有明顯困難 急性肺水腫時 雙肺滿布濕囉音 哮鳴音及咕嚕音 在間質性肺水腫時 肺部無乾濕性囉音 僅有肺呼吸音減弱 約1/4左心衰竭患者發生胸腔積液

病因編輯

急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌缺血或梗死斷裂、室間隔破裂穿孔。

高血壓心臟病血壓急劇增高，原有心臟基礎上出現快速心律失常，輸液過多過快等。

感染性心內膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣返流。

急救處理

[1] 快速洋地黃化 選用地高辛或西地蘭靜脈注射；當不能肯定近期內是否用過洋地黃時，可選用西地蘭0.01mg/kg。

[2] 利尿 可選用速尿或利尿酸靜脈注射，促使鈉和水的排泄，消除水腫。

[3] 鎮靜 當患兒極度煩躁不安時，首選嗎啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，此藥有抑制過度興奮的呼吸中樞的作用，可以緩解呼吸困難，且可使周圍血容量增加，減少靜脈回流。用時注意掌握劑量，新生兒及休克、昏迷、呼吸衰竭禁用，嬰幼兒慎用。

[4] 吸氧 在通氧的玻璃瓶中裝入50-60%酒精，每次吸氧10-20min，間隔15-30min，重複1-2次，可使肺泡內的泡沫因表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸面積，改善氣體交換，

[5] 減少靜脈回流 患兒採取半臥位或坐位，兩腿下垂以減少靜脈回心血量。嚴重者可採用束臂帶同時束縛3個肢體，壓力維持在收縮壓與舒張壓之間，每15min輪流將一肢體的束臂帶放鬆15min，換縛未束肢體。

[6] 腎上腺皮質激素 有強心、抗醛固酮、對抗利尿激素的作用，可短期應用。地塞米松2.5-5mg/d或氫化可的松5-10mg/kg加入10%的葡萄糖溶液內靜脈緩滴，心衰控制後即停用。

[7]血管擴張劑烏拉地爾、 硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注