高原性肺水腫

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高原肺水腫(high altitude pulmonary edema)是高原地區特發病，發病率為3%～5%。在急性高原反應的基礎上，當海拔達到40000m以上則發病，但也可在2500m快速登山者中發病。潛伏期短則3～48小時，長者3～10天，以發病急，病情進展迅速為其特點，症狀如頭痛、胸悶、咳嗽、呼吸困難、不能平臥等。嚴重者可有少尿、咳血性泡沫痰、甚至神志不清。

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目錄

病因

高原性缺氧引起肺動脈壓升高，單純性缺氧，肺泡氧分壓降到7.98kPa(60mmHg)以下，也引起肺動脈壓升高。但是肺動脈壓升高是如何引起肺水腫的，現在還不清楚。有人推測肺動脈收縮是區域性的，高山缺氧時可能引起一部分肺動脈收縮，另一些小動脈尚未收縮，則肺的血流大量進入肺動脈尚未收縮的區域，因此這些局部的微循環中血量增多，流體靜壓增加，液體向血管周圍間隙轉移增多，當組織間液生成增多超過淋巴液回流量，則引起肺水腫。所以高原肺水腫在X線下看到的往往呈片塊狀分布。肺微循環有旁路，從小動脈發出分枝直接進入毛細血管靜脈端，稱為前終末微動脈（preterminalarteriole），正常是閉合的。當肺微動脈收縮時，則此旁路開放，血液從小動脈直接進入毛細血管靜脈端，血量增加，壓力增高，液體滲出增多。由於這些血液沒有進行氣體交換，故動脈血氧分壓急劇下降。高山缺氧還引起外周靜脈收縮，回心血量增加，肺血量增加。在海平地區前臂肢體容積測定溢出水量平均為4.4毫升；登山到3596米時，第三下降到3.4毫升，表明有靜脈收縮。而高原肺水腫病人降到2.5毫升。周圍靜脈收縮，中心血量增多，可能是促進肺水腫發生的一個因素。此外，缺氧可使肺毛細血管通透性升高，也是引起肺水腫的重要因素。

臨床表現

1.症狀：患者一般在到達高原24～72h內發病。常在急性高山病症狀的基礎上進一步出現極度疲乏，嚴重頭痛，胸悶，心悸，噁心嘔吐，呼吸困難和頻繁乾咳，夜間加重難以入睡。口唇及指甲床發紺。心率加快，呼吸快而淺，呼吸頻率可達40次/min。有些病人發冷低熱，面色蒼白，皮膚濕冷。隨着病情的發展，呼吸困難加劇，少數病人不能平臥，呈端坐呼吸。咳泡沫痰，初為白色或淡黃色，後即變為粉紅色，量多者可從口腔和鼻孔湧出。神經系統症狀為神志模糊，幻覺，感覺遲鈍，嚴重者出現昏迷。

2.體徵：最重要的體徵為肺部聽到捻發音和濕囉音，嚴重者僅用耳朵貼於胸壁也可聽到氣過聲。囉音以雙肺底部最多見，但也可只出現在單側。肺動脈瓣區第二音亢進，部分病人心前區可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。右心衰竭時，頸靜脈怒張，水腫，肝大並有壓痛。眼底檢查可見視網膜靜脈曲張，動脈痙攣，視盤充血，散在性點狀或火焰狀出血斑。

3.併發症：病程中可合併肺部感染，休克、心力衰竭、昏迷、肺栓塞等。

檢查

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1.實驗室檢查：可根據病情作血、尿常規，血電解質及血氣分析，肝、腎功能，心電圖及其他檢查。

2.肺部X線：表現比臨床體徵出現早，診斷價值較大。肺野透光度減弱並有散在性片狀或絮狀模糊陰影，近肺門處更顯著可形成蝶翼狀；可呈局限性或兩側肺野不對稱；重者絮影濃度高、範圍廣、融合成棉團狀。

3.心電圖：有心肌缺血及右室擴大圖像。

診斷

該疾病易與肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高燒，中毒症狀明顯，白細胞數增高，有黃色或鐵鏽色痰；而高原肺水腫，發紺明顯，體溫不高或低熱，白細胞增高不顯著，有典型白色或粉紅色泡沫痰，X線典型肺部陰影等可資鑑別。還應與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑑別。如各種器質性心臟病引起的心源性肺水腫，肺部感染引起的肺水腫，以及其他物理、化學因子引起的滲透性肺水腫等。

治療

1.強調早發現、早診斷，採取就地救治的原則。應絕對臥床休息，取斜坡臥位。

2.吸氧是治療和搶救中的主要措施。病情嚴重者應高濃度(6～8L/min)加壓給氧。有條件時用高壓氧艙治療。

3.降低肺動脈壓是治療的重要環節。可用氨茶鹼0.25，加入葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，4～6h後可重複。或用酚妥拉明3～5mg，加入葡萄糖液20mi中緩慢靜脈推注，1～2/d，也可用10～20mg，加入5%葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注。

4.減少肺血容量可用脫水劑或利尿劑，如20%甘露醇250ml靜脈滴注，或呋塞米(速尿)20mg靜脈推注1～2/d。

5.降低肺毛細血管通透性可用糖皮質激素，如氫化可的松200～300mg加入葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，1/d。或地塞米松10mg靜脈推注、靜脈滴注或肌內注射。也可大劑量應用維生素C(3～5g)靜脈滴注。

6.嗎啡可用於端坐呼吸、煩躁不安，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。5～10mg肌內或皮下注射，必要時3～5mg用生理鹽水10ml稀釋後緩慢(5min以上)靜脈推注。但不宜用於呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有噁心嘔吐等反應不能耐受嗎啡，或伴有支氣管痙攣者，可用哌替啶50～100mg肌內注射。

7.為預防和控制呼吸道感染，宜同時應用有效抗生素治療。

8.其他措施如去泡劑(乙醇或二甲硅油)的應用，654-2肌內注射，或硝苯地平或硝酸異山梨酯(消心痛)含服，硝酸異山梨酯(消心痛)氣霧等。

9.合併心力衰竭、休克、昏迷者應給予相應處理。

10.鑑於長途轉送對治療不利，必須下轉時應掌握以下原則：①當地不具備醫療條件且救援短期難以到達；②路途短，運送條件好，1～2h可到達；③就地搶救後病情穩定，有醫護人員護送；轉送途中不應中斷治療。

預後

發現症狀及早處理和治療，一般預後良好。延誤診斷和治療者可致死。

預防

1.進入高原前多了解高原的氣候特點，了解有關高原病的知識消除對高原環境的恐懼心理。

2.進入高原之前，必須作嚴格的健康檢查。

3.注意保暖，防止受寒。

4.初到高原一周內，要注意休息，逐步增加活動量，減少和避免劇烈運動，避免過度疲勞。

5.患過高原肺水腫的人容易再次發病。

6.藥物預防：高原寧、紅景天膠囊。

視頻

高原肺水腫的戶外急救