皮膚結核
皮膚結核(cutaneous tuberculosis)是由結核分枝桿菌直接侵犯皮膚或者由其它臟器結核灶內的結核分枝桿菌經血行或淋巴系統播散到皮膚組織所致的皮膚損害。結核分枝桿菌的毒力並不特別強，人們在結核分枝桿菌感染後僅僅5%~10%發病。皮膚結核的發病率和肺結核發生相當，在發展中國家和貧困人群中更普遍。結核分枝桿菌是皮膚結核的主要致病菌，牛型分枝桿菌和卡介苗(減毒的牛型分枝桿菌菌株)偶爾可以引起皮膚結核。結核病主要通過飛沫傳播，也可以通過吸入、食入以及接種傳播。[1]
目錄
病理
本病的病理改變與其他部位結核病者完全一樣，在診斷上有一定價值。早期病變為非特異性炎性反應，主要為中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，並可找到病菌。典型的組織病變在損害較成熟時才能見到，表皮肥厚或萎縮均為繼發性，各型皮膚結核病的病變稍有不同，局限型一般為結核性肉芽腫改變，由上皮樣細胞和多核巨細胞組成，中心可有乾酪樣壞死，外周繞以淋巴細胞浸潤，組織中可查見病菌。在疣狀皮膚結核中，表皮的繼發性變化明顯，如有角化過度和乳頭瘤樣改變。在血源性皮膚結核，特別是硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結核中，還有明顯的血管變化，如閉塞性動、靜脈內膜炎和血栓形成；血管壁可有炎性細胞浸潤，組織中不易查到病菌。[2]
臨床表現
各型皮膚結核的臨床表現雖變化很大，但其皮膚損害有些共同的特點：
臨床分型
- 尋常狼瘡占所有皮膚結核病的50％～75％。多見於青年及兒童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本損害為針頭至黃豆大小的結節，質地柔軟，呈褐紅色，用玻片按壓時呈棕黃色。用探針以輕微壓力很易刺入，有少許出血及痛感。損害可向周圍擴展，逐漸融合成片，邊緣非常明顯，病程冗長，多年不愈，或逐漸吸收而遺下菲薄、光滑的萎縮性疤痕。在疤痕邊緣上尚可有新的結節產生。結節亦可破潰形成潰瘍，愈後留有萎縮性疤痕。疤痕收縮可導致毀形，如鼻軟骨可被破壞穿孔，或因疤痕收縮使眼瞼外翻，鼻孔及口腔縮小，產生畸形，自有效的抗結核藥物問世後，此種毀形性狼瘡已極罕見。發生於小腿者，久病後可伴有象皮腫。根據損害大小、高低、數量、分布、發生部位、潰破與否等，尋常狼瘡又有各種形態，臨床上也有多種名稱，如扁平狼瘡、糠疹樣狼瘡、剝脫性狼瘡、銀屑病樣狼瘡、紅斑狼瘡樣尋常狼瘡、結節性狼瘡、腫脹性狼瘡、疣狀狼瘡、潰瘍性狼瘡等。粘膜損害：狼瘡不僅侵及皮膚，也可累及上呼吸道及口腔粘膜。基本損害亦為結節，但極易破潰形成潰瘍。潰瘍一般無明顯疼痛，表淺，易出血，基底有小顆粒。鼻腔狼瘡患者常訴"長期感冒"，鼻中多痂，易出血，久後粘膜因浸潤而肥厚，鼻腔受阻，導致呼吸困難，患者多用口呼吸。口腔粘膜病變最常見於牙齦，其次為硬軟齶，再次為懸壅垂。病程緩慢，如不治療，可多年不愈。一般無自覺症狀，偶可發生癌變。結素試驗陽性。
- 瘰癧性皮膚結核占所有皮膚結核的10％～15％。多發生於兒童，常由淋巴結核、骨結核或關節結核繼發而來。好發於頸部，其次為腋下、腹股溝及上胸等處。初起為皮下結節，邊界清楚，質硬，可自由活動，無顯著壓痛，其上皮膚正常。數月後結節增多、增大，與皮膚粘連，呈深紅色，並逐漸軟化產生乾酪樣壞死。繼而穿破形成潰瘍及瘺管，有乾酪樣物質和稀薄膿液排出。潰瘍為帶形、狹長形或橢圓形，少數呈圓形。基底不平，帶蒼白色，有鬆弛的肉芽組織，柔軟或微帶堅實，其上的痂常甚薄而具韌性，呈紅色或褐色，其邊緣為潛行性，常不變色，有時則為瘺管內膿液所膨脹而呈紅色或紫紅色。損害不斷發生，有的已愈，有的初發，往往同時可見結節、膿腫、潰瘍、瘺管及疤痕等帶狀分布的多形性損害。疤痕亦呈帶狀，不規則形，束狀或橋狀，高低不平。病程緩慢，可多年不愈。結素試驗陽性。
- 疣狀皮膚結核占所有皮膚結核的4％～5％。極大部分為成人，男性尤為多見。系直接接觸病菌所致。常見於暴露部位，以手背及手指背部最為多見，其次為足、臀、小腿等處。損害大多為單個，少數可為2～3個。初起為黃豆大小紫紅色丘疹，質硬，玻片壓診無蘋果醬現象。丘疹逐漸向周圍擴大，變成斑塊，中央角質層增厚，粗糙不平，以後呈疣狀增生，有較深的溝紋相互分開，加壓時常有膿液從縫中流出。在疣狀增生的外圍為浸潤帶，呈暗紫色，上覆以痂和鱗屑，再外圍為平滑紅暈區。病程極端慢性，常多年不愈。癒合時損害中央先開始，疣狀增生逐漸變平，鱗屑和痂皮脫落，有光滑柔軟而表淺的疤痕。結素試驗弱陽性。
- 腔口結核性潰瘍有活動性內臟結核者，當機體抵抗力降低時，病菌可由自然腔道蔓延至皮膚粘膜如口腔和肛門。本病現已極罕見。初起為針頭大黃色或淡紅色顆粒性結節，逐漸增大，潰破形成潰瘍，潰瘍可達1cm直徑或更大，但很少超過2cm，呈圓形、橢圓形或不規則形。基底有蒼白色肉芽組織，常不平滑，其上有黃色小點。邊緣潛行性，質軟，周圍繞以紅暈。潰瘍較淺，但病菌甚多，有顯著疼痛。病程慢性，可伴有局部淋巴結腫大。本病患者內臟結核大多嚴重，故常伴發熱及中毒症狀，預後不佳。結素試驗陰性。
- 硬紅斑為血原型中最常見的一種，多見於青年女性，常伴有周圍循環不良，如肢端發紺等。皮損慣發於小腿屈面，對稱分布。初起為櫻桃大或更大的皮下結節，質硬，此時表麵皮膚無顏色改變。以後逐漸擴大，可達2～3cm直徑，與皮膚粘連，呈暗紅色或青紫色。結節位置較深，不高出皮面。從2～3個至10餘個。有局部酸痛、燒灼等自覺症狀，並可有輕度壓痛。結節偶可破潰，形成潰瘍。潰瘍呈圓形或橢圓形，基底覆有黃綠色分泌物，數月後癒合，留有凹陷性疤痕，周圍有色素沉着。無潰瘍者一般數周至數月後消退，消退後皮膚略有萎縮。病程慢性，易復發。結素試驗強陽性。[3]
- 結節性結核性靜脈炎好發於青年四肢遠端，男子稍多見。沿表淺皮膚靜脈有豌豆到小指頭大小皮內或皮下結節，結節之間尚有索狀硬結可觸及。表麵皮膚顏色正常或淡紅色，無潰破傾向。常有壓痛、自覺痛，發疹前有時可有發熱、倦怠、不適等全身症狀。病程比較急性，有時稍慢性。預後較良好，然也有頑固的，常復發。結素試驗陽性。可伴發其他型皮膚結核。
- 丘疹壞死性皮膚結核多見於青年。皮損好發於四肢伸面，尤以關節部位為多，也可見於臀部及軀幹，一般為對稱性，有群集傾向。初起為疏散分布的，針頭至綠豆大的堅實結節，呈青紅色或紫色。結節中央可發生壞死，很快乾涸結痂。痂去後可見潰瘍，愈後留下萎縮性疤痕。有些結節也可不經壞死階段而自行消失，不留痕跡。單個損害約1～11/2月消退。損害常成群分批發出，春秋季多見。一般無自覺症狀。結素試驗強陽性。
本病可有下列變型：
- 陰莖結核疹發生於龜頭，皮損為丘疹或結節，以後壞死，潰破形成潰瘍，愈後留有萎縮性疤痕，有的未破潰而自行消失。病程慢性，反覆發作。好發於青年。無自覺症狀。
- 結核性痤瘡發生於小腿外側及臀部的痤瘡樣毛囊性丘疹膿皰損害，可發生壞死、結痂、疤痕等。病程慢性。
瘰癧性苔蘚樣皮膚結核罕見，常發生在有淋巴結、骨或關節結核的兒童。損害為皮膚色、黃褐色或紫紅色的針頭大小粟粒形丘疹，扁平或尖頂，有時呈多角形如扁平苔蘚，呈毛囊性分布，有群集傾向，慣發於軀幹。病程3～6周或稍久，以後自行消失。結素試驗一般為強陽性。
實驗室檢查
皮膚活檢和組織病理學檢查、組織或膿液的結核分枝桿菌培養、結核菌素試驗（TST）、聚合酶鏈反應（PCR）檢測結核分枝桿菌DNA、干擾素γ水平檢測、其他部位結核病的檢測，如胸片、痰培養、晨尿檢查等，皮損廣泛的患者或是多重耐藥的患者要進行HIV的檢測。
典型的臨床表現和組織病理學特徵，結核分枝桿菌培養陽性是診斷的金標準。TST目前是使用最普遍的檢測結核的方法，但是感染非結核分枝桿菌或接種BCG均可以引起假陽性結果，這在一定程度上限制了TST的應用。PCR是快速檢測這些慢生長細菌有效的方法。新的方法檢測皮膚結核中干擾素γ的含量。[4]
發病機制
- 病原菌引起本病的結核菌大多為人型（70％～80％以上），少數為牛型（5％～25％）。
- 感染途徑
1、自我感染極大多數皮膚結核病系由此途徑感染，其中包括：
- 經血液循環傳播，如丘疹壞死性皮膚結核和硬紅斑。
- 經淋巴液傳播，如繼發性瘰癧性皮膚結核。實際上淋巴和血液循環兩系統之間的關係甚為密切，故一般均經淋巴血液循環傳播。
- 由鄰近的局部病灶直接傳播到皮膚，如尋常狼瘡。
- 自我接種，通過自然腔道將病菌帶至腔口附近皮膚，如腸結核患者的病菌可被帶至肛周皮膚而引起結核性潰瘍。
外來感染少數病例由於皮膚本身有輕微損傷，如抓破、擦破或裂隙，結核菌可直接由患者或經為病菌污染的物質侵入皮膚而產生原發性感染。大多數患者已早受結核菌感染，此外感染實際上系再感染，如疣狀皮膚結核。
機體的抵抗力皮膚結核病的產生與機體的一般抵抗力有關。營養不良、疲乏、不衛生等可使抵抗力降低而增加發病。患其他感染性疾病，如麻疹、百日咳、流感等後，機體抵抗力每有減弱，亦易感染本病。
診斷
疾病治療
皮膚結核應視為全身感染的一部分，強調早期、足量、規則、全程及聯合使用3～4種抗結核藥物，以保證療效，延緩或防止結核分枝桿菌的耐藥性。必要時配合外科治療。
系統治療
一線抗結核藥物包括利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴丁、利福布丁；二線抗結核藥物包括環絲氨酸、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、氨苯硫脲、對氨基苯甲酸、卷鬚黴素、紫黴素、鏈黴素、丁胺卡那黴素、卡那黴素、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。
治療皮膚結核成人標準的6個月治療方案為：最初2個月口服利福平（10mg/kg），異煙肼（5mg/kg）、吡嗪酰胺（35mg/kg）和乙胺丁醇（15mg/kg）；後4個月的持續治療階段口服利福平和異煙肼治療。如果患者對異煙肼沒有產生耐藥性，可以不加用乙胺丁醇。HIV感染的患者持續治療需要更長時間，至少7個月以上。
手術療法
早期、較小的尋常狼瘡或疣狀皮膚結核的皮損可行手術切除。外科治療對瘰癧性皮膚結核也有效果。尋常狼瘡留下的瘢痕可行整形手術治療。
與其他臟器結核不同者異煙肼類藥物治療皮膚結核未見有臨床耐藥性，所以不伴有其他臟器結核的本病患者可用異煙肼類藥物單一治療，伴有其他臟器結核者則採用聯合療法。局限型效果一般較好，尋常狼瘡一般在2周內即有好轉，潰瘍型特別是侵及粘膜者好轉更快，1周內即見縮小。血源型則療效較差，且易復發。復發與病期及治療總量有關，病期短、治療總量大者不易復發。
大部分皮膚結核用異煙肼100mg每日3次，每日3次治療有效，一般在2～6月皮損消失，少數病人需6個月以上，為鞏固療效和預防復發，在皮損消退後宜繼續治療2月。對硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結核則在以後春秋季宜再給預防治療2個月，以防止復發。
異煙肼可與鏈黴素、利福平、對氨水楊酸等合用，鏈黴素每日1g，總量60～100g，以往認為對氨水楊酸對瘰癧性皮膚結核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，療程60～90天。
維生素D對尋常狼瘡有效，劑量由每日5萬u開始，在1周內逐漸增至10萬u，以後每日10萬u，可連服4～6月或更久。有活動性內臟結核、肝腎疾患、高血壓、潰瘍病者禁用。另可選用乙胺丁醇15mg/kg·日，口服；吡嗪酰胺25mg/kg·日，口服。這些藥物毒副反應較多，宜慎用。
治癒標準
- 治癒：症狀體徵消失，皮損全部消退；
- 好轉：症狀體徵改善，皮損潰瘍癒合；
- 未愈：症狀體徵未改善，皮損無變化。
皮膚結核中藥方劑
中藥處方（一）
〖 方 名 〗 皮膚結核方劑。
〖 組 成 〗 生地20克 赤芍20克 海藻20克 昆布20克 黃藥子15克 夏枯草20克 川貝10克 當歸15克 丹參20克 白芷20克 白花蛇舌草30克 黃苓20克。
〖 用 法 〗 水煎服，1日3次，每次100毫升。
〖 治 法 〗 解毒，軟堅，化瘀。
〖 主 治 〗 面部粟粒性狼瘡，尋常狼瘡。
〖 出 處 〗 中藥方劑大全。
中醫如何調節皮膚結核病
皮膚結核病在生活當中相信很多人都聽說過。這是一種比較常見的傳染疾病，治療不及時的話給患者的健康會帶成很大的危害。那麼，如果患上皮膚結核病的話我們可以怎樣進行中醫調節呢?下面，小編為大家介紹一下皮膚結核病的中醫調節辦法。
- 是要注意飲食，加強營養。因為肺結核本身就是一種消耗性疾病，所以在飲食上要特別重補充蛋白質，各種維生素、含鈣多的食物，但也不能不注重補充脂肪，糖類和無機鹽，以免營養成分失去平衡，而使人的機體對營養的利用率下降。特別是蛋白質，鈣質是應當優先補充的營養素，這是因為蛋白質有修復病灶、鈣質可增加病灶的鈣化過程。若骨蒸、潮熱、盜汗等虛熱重時，宜常吃甲魚、百合、鴨蛋、絲瓜、西洋參、蘋果等;咯血重時，宜常吃白木耳、海帶、柿餅、雞蛋、白茅根等;咳嗽痰時，宜常食海蟄頭、牛奶、柑桔等，平素宜避免過量甘肥油膩，以防有礙消化吸收。忌煙、酒及春天毛筍、菠菜以及辛辣生痰助火之品，食之使病情加重，甚至引起大咯血。此外，還要少吃辛辣厚味，宜淡食少鹽忌咸，飲食物勿過寒過熱，尤其是寒涼飲冷，祖國醫學就有「大飲則氣逆」和「形寒飲冷則傷肺」的告誡。
- 是要加強鍛煉，增強免疫力。中醫學認為：邪之所湊，其氣必虛，病邪只有在正氣不足時才能侵襲人體而發生疾病。肺結核的發生和發展，很大程度上取決於機體的抵抗力即正氣是否充足。因而，肺結核患者最好能選擇氣功鍛煉。在進行鍛煉時，既要重視調息(調整呼吸)，增進呼吸功能，更重要的是通過調身、調息、調心三類練功手段的綜合運用，培育真氣，調動自身的生理潛力，增強整體的健康水平，從而扶助正氣，調整和加強機體的免疫功能，正氣內存，邪不可干，達到扶正祛邪的目的。
- 是要保持心情愉快。中醫學認為，本病的發生與憂思等精神緊張有關。預事而憂則勞肺，惟過于思者，多成勞瘵。現代心理生理學研究也證明，長期的心理緊張會降低機體的免疫力。因此，通過氣功鍛煉，陶冶性情，保持心情愉快，心胸豁達，學會在緊張的節奏中適時地鬆弛，以消除疲勞，增強免疫力，對於本病是非常必要的。最後，生活起居要有規律，並積極參加力所能及的體育鍛煉，以增強機體正氣，避免傳染。
皮膚結核病的中醫調節辦法都有哪些?相信大家看完上面的文章之後對於皮膚結核病的中醫調節辦法都有一定的了解了。可以看出，患上皮膚結核病，除了要養成一個良好的飲食習慣之外，還要積極的參加體育鍛煉，這樣才能很好地緩解自己的病情哦。
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