凝血功能障礙
臨床分類
分為遺傳性和獲得性兩大類。
- 遺傳性凝血功能障礙一般是單一凝血因子缺乏，多在嬰幼兒期即有出血症狀，常有家族史。
- 獲得性凝血功能障礙較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發病的症狀及體徵。
分類概述
血友病
血友病(hemophilia)是最常見的一組遺傳性凝血因子缺乏症，可分為血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙(因子Ⅸ缺乏)兩型。因子Ⅷ：C及因子Ⅸ的生物合成基因均位於X染色體，故稱X?鏈疾病，兩者均為X染色體伴性隱性遺傳，男性發病，女性傳遞。女性攜帶者雖有不同程度的因子Ⅷ：C或因子Ⅸ活性減低，但一般無出血症狀。約1/3患者查無家族史，可能是家族中男性少或隔代遺傳而被忽視，也可能是基因突變所致。[2]
臨床表現
主要表現為出血，以軟組織、肌肉、負重關節出血為特徵。通常自幼兒期即有出血傾向，輕型可在青少年甚至成年才被診斷。出血症狀出現越早，病情越重。患者可表現為輕微外傷或手術後嚴重出血，往往在拔牙或小手術時出血不止。少數患者以此為首發症狀。出血可持續數小時甚至數周。出血程度與血漿因子活性(濃度)相關。雖然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性為25%，但有症狀者其因子活性往往低於5%。臨床上依據因子活性將血友病分為重型、中型、輕型及亞臨床型。出血部位以四肢易受傷處最多見，可出現深部組織血腫,血腫大者可壓迫附近的神經如：股神經、正中神經、尺神經引起疼痛及麻痹症狀；壓迫血管可發生壞疸。
頸部、喉部軟組織出血可因呼吸道阻塞而窒息。腹膜後、腸繫膜出血可有腹痛。重症者可出現鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血、血尿，出血過多者可引起貧血。關節腔反覆出血見於重症患者，多發生在輕微損傷後，亦可自發出血。可有局部腫脹、疼痛、壓痛、急性症狀持續3～5天，出血停止後約經數周積血逐漸吸收可不留痕跡。若日久不吸收可致滑膜炎，反覆出血可致關節僵硬，最後導致永久性關節破壞、骨質疏鬆、關節活動受限、變形、附近肌肉萎縮，致成殘疾。最常受累的關節在嬰幼兒期為踝關節，兒童及成人為膝關節。
◇血友病甲、乙凝血因子缺乏與出血程度的關係血友病甲和乙可在新生兒期發病，但大多在2歲時發病。前者出血程度的輕重與其血漿中的Ⅷ:C活性高低有關：活性為0～1%者為重型，患者自幼年起即有自發性出血、反覆關節出血或深部組織(肌肉、內臟)出血，並常導致關節畸形；2%～5%者為中型，患者於輕微損傷後嚴重出血，自發性出血和關節出血較少見；6%～20%者為輕型，患者於輕微損傷或手術後出血時間延長，但無自發性出血或關節出血；20%～50%為亞臨床類型，僅於嚴重外傷或手術後有滲血現象。[3]
血友病乙型的出血症狀及輕重分型與血友甲相似，因子Ⅸ活性少於2%者為重型，很罕見；絕大多數患者為輕型。因此，本病的出血症狀大多較輕。
實驗室檢查
本病主要為內源性途徑凝血障礙，故出血時間、血小板計數及形態、PT、TT、血管性血友病因子相關抗原(vWF：Ag)均正常。APTT延長，凝血活酶生成不良。鑑別兩型可做凝血活酶生成時間糾正試驗。測定Ⅷ∶C及因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)，以估計其在血漿中的濃度。[4]
診斷
根據典型的臨床表現和實驗室的APTT、凝血活酶生成試驗及糾正試驗、凝血因子活性測定，血友病甲、乙的診斷和鑑別不難。但需與因子Ⅺ缺乏相鑑別，後者是常染色體不完全隱性遺傳，男女均可患病，父母均可傳遞，臨床出血症狀較輕。依據凝血活酶生成不良，正常吸附血漿及正常血清均能糾正，以及血漿因子Ⅺ活性減低或消失可以鑑別。此外尚需與血管性血友病及循環中有抗凝物質存在(因子Ⅶ、Ⅸ抑制物)加以鑑別，後者出血症狀與血友病相同，但無家族史及性別、年齡限制且凝血異常不能被少量正常血漿糾正。
治療
- 補充凝血因子對血友病的出血原則是補充所缺乏的凝血因子，使其血漿因子濃度提高到止血水平。一般可用新鮮血漿，嚴重出血必須外科手術，或心力衰竭者宜用抗血友病球蛋白濃縮劑、冷沉澱物或凝血酶原複合物濃縮劑(含因子Ⅸ、X、Ⅶ、Ⅱ)。
- DDAVP是一種人工合成的抗利尿激素的同類物質，有抗利尿及動員體內貯存因子Ⅷ的作用，主要用於輕症血友病甲患者，臨床常用0．3～0．5μg/kg加入生理鹽水20～30mL內靜脈注射，也可用高濃度1μg/kg作滴鼻用，每12小時一次即可。
- 抗纖溶劑能保護已形成的血凝塊不溶解，可用於口腔傷口及拔牙時止血，抗纖溶劑往往與補充療法並用，常用6—氨基己酸4～6g每日4次，日總量20～25g，至拔牙術後72～96小時。也可用對氨甲苯酸(PAM BA)每次100～200mg加入葡萄糖液內靜脈推注或滴注。止血環酸。應注意引起血尿，在尿道內形成小血凝塊可致尿路阻塞的危險。
- 局部止血深部組織血腫和關節出血應避免活動，臥床休息，將患肢置舒服位置。反覆出血者應注意置肢體於功能位置，局部用冰袋或繃帶壓迫、固定。出血停止局部血腫消失後可適當活動。
血管性血友病
血管性血友病(von willebrand disease，vWD)是一種遺傳性出血性疾病，其臨床特點為自幼即有出血傾向，出血時間延長、血小板粘附性減低，對瑞斯托黴素誘導的血小板凝集功能減弱或不凝集。血漿中von willebrand因子(vWF)缺乏或分子結構異常。
正常人血漿因子Ⅷ由低分子量的因子Ⅶ∶C和高分子量的vWF所組成蛋白複合物。本病患者的基本缺陷是vWF合成有障礙，因而出現血小板粘附性降低、血小板對瑞斯托黴素不發生凝集反應，半數以上患者Ⅷ：C也下降。目前認為vWF為血管內皮細胞產生，故推測本病的病變可能在內皮細胞。本病是常染色體顯性遺傳，個別亞型呈隱性遺傳，男女均可罹病，雙親均可傳遞，也有雙親均無症狀者。
（一）臨床表現為出血，一般以皮膚粘膜出血為多見，有鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑、月經過多，嚴重者可有胃腸道出血、血尿、外科手術後出血不止及產後大出血。關節及肌肉出血甚少見。出血症狀最常發生於嬰幼兒期，少數病人至成年後才出現出血症狀，出血程度隨年齡增長逐漸減輕。本病最有意義的診斷依據為：出血時間延長、血小板粘附功能降低，瑞斯托黴素誘導的血小板凝集減低或不凝集，而對其他誘聚劑反應正常。血漿因子Ⅶ∶C和vWF∶Ag濃度降低或vWF結構異常。若同時伴出血症狀及家族史者有助於確診。依據遺傳方式、臨床表現及實驗室檢查可將本病大體上分為三型：
- I型：最常見，為常染色體顯性遺傳，主要表現為vWF量減少，vWF多聚體結構基本正常；
- Ⅱ型：通常亦為常染色體顯性遺傳，vWF多聚體有結構及功能異常，本型又可分為ⅡA、ⅡB、ⅡC等亞型；
- Ⅲ型為重型，常染色體隱性遺傳，患者vWF抗原及活性均極低或缺如。本病須與血友病甲(因子Ⅶ：C減少而vWF：Ag正常)、血小板無力症(血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa缺乏、血小板對多種誘導的聚集率降低)等相鑑別。
（二）治療輕症患者可採取局部止血措施和(或)用DDAVP治療，該藥可促使因子Ⅶ釋放入血循環，提高正常人或輕型病人血漿因子Ⅷ濃度。出血嚴重者應補充因子Ⅷ、新鮮血漿或全血；有條件可用冷沉澱物和新型vWF製劑，後者富含vWF，可用於所有遺傳性vWD患者。反覆月經過多者也可口服避孕藥，抑制月經。因子Ⅶ濃縮製劑中缺少vWF多聚體，難能糾正本病的出血，故不作首選。本病禁用阿司匹林、潘生丁、保泰松及低分子右旋糖酐等影響血小板功能的藥物。
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