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胸腔積液(pleural effusion)是以胸膜腔內病理性液體積聚為特徵的一種常見臨床症候。胸膜腔為髒層和壁層胸膜之間的一個潛在間隙,正常人胸膜腔內有5~15ml液體,在呼吸運動時起潤滑作用,胸膜腔內每天有500~1000ml的液體形成與吸收,任何原因導致胸膜腔內液體產生增多或吸收減少,即可產生胸腔積液。按其發生機制可分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩類。[1]

目錄

病因

胸膜毛細血管內靜水壓增高如充血性心力衰竭、胸膜通透性增加如胸膜炎症腫瘤、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低(如低蛋白血症、肝硬化),壁層胸膜淋巴回流障礙(如癌性淋巴管阻塞)以及胸部損傷等,均可引起胸腔積液,臨床常見病因如下:

漏出性胸腔積液

充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝硬化上腔靜脈綜合徵腎病綜合徵腎小球腎炎透析、黏液性水腫等引起的胸腔積液常為漏出液。

滲出性胸腔積液

  1. 胸膜惡性腫瘤 包括原發性間皮瘤和轉移性胸膜瘤。
  2. 胸腔和肺的感染 如結核病和其他細菌、真菌病毒寄生蟲感染
  3. 結締組織疾病 如系統性紅斑狼瘡多發性肌炎硬皮病、乾燥綜合徵。
  4. 淋巴細胞異常 如多發性骨髓瘤淋巴瘤
  5. 藥物性胸膜疾病 如米諾地爾溴隱亭二甲麥角新鹼甲氨喋吟左旋多巴等。
  6. 消化系統疾病 如病毒性肝炎肝膿腫胰腺炎食管破裂膈疝
  7. 其他 血胸乳糜胸尿毒症子宮內膜異位症放射性損傷心肌梗死後綜合徵等。

臨床表現

症狀

  1. 胸悶和呼吸困難 積液較少(少於300ml)時症狀多不明顯,但急性胸膜炎早期積液量少時,可有明顯的胸痛,於吸氣時加重,患者喜患側,當積液增多時胸膜髒層和壁層分開,胸痛可減輕或消失。中、大量胸腔積液(大於500ml)時,可出現氣短、胸悶、心悸,呼吸困難,甚至端坐呼吸並伴有發紺。
  2. 原發病症狀 如結核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消耗等結核中毒症狀;心力衰竭患者有心功能不全的症狀;肺炎相關性胸腔積液和膿血常有發熱和咳嗽咳痰;肝膿腫者有肝區疼痛。[2]

體徵

纖維素性胸膜炎的患者可聽到胸膜摩擦音或觸及胸膜摩擦感。中、大量積液時,可見患側呼吸運動受限,呼吸淺快,肋間隙豐滿,氣管向健側移位,患側語音震顫減弱或消失,積液區上方呼吸音增強,有時可聽到支氣管呼吸音。

檢查

影像學檢查

  1. 胸片和胸部CT 一般積液量在200ml左右即可見到肋膈角變鈍。包裹性積液局限於一處,不隨體位改變而變動。胸部CT在顯示積液的同時,還能顯示肺內、縱隔和胸膜病變的情況,能提示積液的病因。
  2. 胸部超聲 在胸膜髒層和壁層之間出現可隨呼吸而改變的無回聲區,是胸腔積液超聲檢查特徵。胸部超聲檢查可估計積液量的多少,還可鑑別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定位診斷,有助於胸腔穿刺抽液。[3]

胸腔穿刺抽液檢查

  1. 外觀。
  2. 比重、黏蛋白定性、蛋白質含量和細胞數檢查。
  3. 葡萄糖和pH值:測定胸液葡萄糖含量有助於鑑別胸腔積液的病因。
  4. :如乳酸脫氫酶、澱粉酶腺苷脫氨酶等酶活性的測定,用於區分漏出液和滲出液,或鑑別惡性胸腔積液和結核性胸腔積液。
  5. 脂類:積液中脂質的測定有助於鑑別乳糜胸假性乳糜胸
  6. 膽紅素:測定胸腔積液和血清膽紅素的比值(大於0.6)有助於滲出液的診斷。
  7. 病原體:胸液塗片查找細菌及培養,有助於病原診斷。

經皮胸膜活檢

在B超或CT引導下進行經皮胸膜活檢,對積液的病因診斷有重要意義。

胸腔鏡或開胸活檢

對上述檢查不能確診者,必要時可經胸腔鏡或開胸直視下活檢,是診治胸腔積液最直接準確的方法。

診斷

首先根據臨床症狀、體徵及影像學檢查,確定是否存在胸腔積液。然後鑑定胸腔積液的性質,即區別漏出液和滲出液。最後根據伴隨症狀、各項檢查結果和漏出液或滲出液所涉及的病因範圍,進一步尋找證據,明確病因。

治療

已經診斷明確後就應該針對不同的情況進行治療。如為減輕症狀,必要時抽取一定量的胸水,減輕患者的呼吸困難症狀。

結核性胸腔積液

多數患者經抗結核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助於診斷,且可解除肺及心、血管受壓,改善呼吸,防止纖維蛋白沉着與胸膜增厚,使肺功能免受損傷。抽液後可減輕毒性症狀,使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000毫升,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降,發生肺水腫或循環障礙,表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰,雙肺滿布濕囉音,PaO2下降,X線胸片顯示肺水腫征。此時應立即吸氧,酌情應用糖皮質激素及利尿劑,控制入水量,嚴密監測病情及酸鹼平衡。抽液時若發生表現為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發涼的「胸膜反應」時,應立即停止抽液,使患者平臥,必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml,密切觀察病情,注意血壓,防止休克。一般情況下,抽胸液後,沒必要向胸腔內注入藥物。

糖皮質激素可減少機體的變態反應及炎症反應,改善毒性症狀,加速胸液吸收,減少胸膜粘連或胸膜增厚等後遺症。但亦有一定不良反應或導致結核播散,故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性症狀嚴重,胸液較多者,在抗結核藥物治療的同時,可加用糖皮質激素,通常用潑尼松或潑尼松龍。待患者體溫正常、全身毒性症狀減輕或消退、胸液明顯減少時,即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快,否則易出現反跳現象,一般療程4~6周。[4]

肺炎相關胸腔積液和膿胸

治療原則是控制感染、引流胸腔積液,以及促使肺復張,恢復肺功能。針對膿胸的病原菌,應儘早應用有效抗菌藥物,全身及胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法,可反覆抽膿或閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反覆沖洗胸腔,然後注入適量抗生素及鏈激酶,使膿液變稀,便於引流。少數膿胸可採用在肋間植入引流管,並連至水封瓶,將胸腔積液導出。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔,以免引起細菌播散。

慢性膿胸患者有胸膜增厚胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指等症狀時,應考慮採用外科胸膜剝脫術等治療。此外,一般支持治療亦相當重要,應給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質紊亂及維持酸鹼平衡,必要時可予少量多次輸血。

惡性胸腔積液

治療性胸穿抽液和胸膜固定術是治療惡性胸腔積液的常用方法。由於胸腔積液生長迅速且持續存在,患者常因大量積液的壓迫出現嚴重呼吸困難,甚至導致死亡。因此,對於這類患者需反覆胸腔穿刺抽液。但反覆抽液可使蛋白丟失太多(1升胸液含蛋白40克),故治療甚為棘手,效果不理想。為此,正確診斷惡性腫瘤及組織類型,及時進行合理有效治療,對緩解症狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生命有重要意義。全身化療對於部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。

在抽吸胸液後,胸腔內注入包括阿黴素順鉑氟尿嘧啶絲裂黴素、硝卡芒芥、博來黴素等在內的抗腫瘤藥物,是常用的治療方法。這有助於殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產生,並可以引起胸膜粘連。胸腔內注入生物免疫調節劑,是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法,諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)等,可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性,並使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔,可在用胸腔插管將胸液引流完後,注入胸膜粘連劑,如四環素紅黴素滑石粉,使兩層胸膜發生粘連,以避免胸液的再度形成。若同時注入少量利多卡因及地塞米松,可減輕疼痛及發熱等不良反應。

漏出性胸腔積液

對於漏出性胸腔積液主要針對原發病進行治療,原發病被控制後,積液通常可自行消失。當積液量大引起明顯臨床症狀時或原發病治療效果不佳時,可通過胸腔閉式引流術等方法緩解症狀。

視頻

胸膜腔積液了解一下?

參考文獻