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膽道蛔蟲症(biliary tract ascariasis,biliary ascariasis)是腸道蛔蟲病中最嚴重的一種併發症。多見於6-8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲運動活躍，並鑽入膽道而出現的急性上腹痛或膽道感染。發作時病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。^[1]

疾病概述

膽道蛔蟲症（biliary tract ascariasis,biliary ascariasis）是腸道蛔蟲病中最嚴重的一種併發症。多見於6-8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲運動活躍，並鑽入膽道而出現的急性上腹痛或膽道感染。發作時病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。

病因病理

發病原因

蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進入上消化道。蛔蟲有鑽孔的癖好。因此，進入十二指腸的蛔蟲常經膽總管開口鑽入膽道。臨床觀察注意到：有時蛔蟲可經口吐出或爬出，病人多伴高熱、飢餓、腹瀉或用山道年驅蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環境的改變可能是促其向上消化道移動的誘因。

發病機制

鑽入膽道的蛔蟲多為1條，但也有十數條甚至百餘條者。蛔蟲很少進入膽囊，多數停留在膽管系統中，包括肝外及肝內的膽管。

在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中，括約肌因受到刺激而痙攣，引起劇烈的疼痛。蛔蟲退出膽道或完全進入膽道後，對括約肌的刺激消失，痙攣引起的劇痛得以緩解。蛔蟲在膽道內活動也可引起陣發性疼痛。也正由於蛔蟲體的活動，使得膽汁的通道不致被完全阻斷，因而一般不出現黃疸。腸道細菌隨蟲體進入膽道，可招致膽道感染，引起膽囊、膽管的急性炎症，以致肝膿腫、膽道出血、感染性休克和敗血症等輕重不等的併發症。我們曾見到過膽管被蛔蟲鑽破而造成膽汁性腹膜炎的病例，也曾見過蛔蟲性肝膿腫破入心包致死的病例。原有膽管狹窄或結石者，進入膽道的蛔蟲常引起較嚴重的併發症。此外，膽道蛔蟲還能引起急性胰腺炎及其一系列併發症。進入膽道的蛔蟲有的可再退出膽道。未退出者，活動逐漸減少，終於死在膽道內。我們觀察過幾例正值膽道T型管引流期間所發生的膽道蛔蟲病例。膽道內蛔蟲屍體的碎片隨膽汁由T管排出，可持續1～2個月。同期經T管反覆作膽道造影，顯示蛔蟲在膽道內的負影也逐漸變小，有的完全消失。這表明存在着將膽道內的蛔蟲屍體排出的可能性。

另一方面，從手術取出的膽石標本又可以清楚地看到，膽道內的蛔蟲屍體被膽石樣的沉澱逐步包埋最終形成結石的各個階段。而且，40%～84%的膽管結石病例，可自膽石的核心部位找見蛔蟲殘骸或蟲卵。由此可見，膽道蛔蟲病的腹痛症狀緩解之後，雖有部分病人可將膽道內的蟲屍排淨而不留後患。但也有不少病人在其蟲屍還沒有來得及崩解排淨之前，就逐漸被膽石樣的沉着物附着、包裹，反過來阻礙其排出，最終形成結石。從這一點出發，我們對膽道蛔蟲病的治療，不能僅以消除其急性症狀為目標。還要力爭蟲屍乾淨、徹底地排出膽道以防結石形成。^[2]

臨床表現

膽道蛔蟲症多發於兒童和青壯年，女性較多見。大多數病人有腸道蛔蟲症、吐蟲或排蟲史。部分病人有過近期驅蟲治療。

腹痛腹痛是本病的主要症狀，常位於劍突下的中上腹，呈陣發性鑽頂樣劇烈絞痛，患者輾轉反側、坐臥不安、大汗淋漓，病人常採取彎腰屈膝體位，以手按腹，兩手呈欲將衣衫撕破之勢，呻吟不止。一般疼痛持續數分鐘或10餘分鐘後緩解，這是蟲體退出或整個蟲體進入膽管或暫時安靜不扭動之故。發作過後緩解期病人可毫無症狀如同常人或輕度右上腹隱痛。這種發作時劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別，是本病的特點之一。腹部絞痛的同時，常伴噁心、嘔吐、或乾嘔，嘔吐物為胃內容物和膽汁，約1/3病人吐出蛔蟲，後者對本病的診斷具有特殊價值。部分病例整個蟲體進入膽管亦可無痛。
無或僅輕度黃疸是本病的另一特點。因為蟲體圓滑活動，不易完全堵塞膽道。若後期繼發感染及炎症引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸，這見於20%病例。
寒戰、發熱多發生於發病24h後伴膽道感染者。
腹部體徵:本病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛，無反跳痛及肌衛。嚴重的症狀、輕微的體徵是本病的又一特點。皮膚鞏膜可有輕度黃染，如壓痛範圍擴大，需警惕出現併發症之可能。

診斷

膽道蛔蟲症原圖連接圖片來源於

診斷依據為

右上腹或劍突下陣發性絞痛，尤其伴有「鑽頂痛」，緩解期如常人者。
腹部劇痛時伴噁心、嘔吐，少數病人有吐蛔蟲或便蛔蟲史。
症狀重體徵輕，僅在劍突下和右季肋部壓痛。
超聲檢查可見膽管擴張，內有線條狀遊動的蟲體。
ERCP示膽道內蛔蟲，或內鏡直視下見十二指腸乳頭有蛔蟲嵌頓。

鑑別

如有併發症，則應與膽囊炎膽石症、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿繫結石、腸痙攣等鑑別，對上述諸病之鑑別，只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的「症征不符」的特點和絞痛忽起忽止，止後若無其事的特徵，雖因併發症的出現而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。^[3]

併發症

膽道細菌性感染

膽道蛔蟲病患者如果腹痛等症狀不緩解，則提示有並發膽道細菌性感染。

化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫

蛔蟲全部鑽入肝外或肝內膽管後可引起化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫，患者出現發熱、局部腹膜刺激征，肝臟進行性腫大與壓痛,白細胞顯著增多等。

膽道出血

個別病例並發膽道大量出血，出現便血或兼有嘔血等症狀。

膽道穿孔

中毒性休克、敗血症等.

預後預防

預防減少或杜絕腸道蛔蟲的感染，才能減少膽道蛔蟲病發生，為此，應加強衛生宣傳、搞好糞便無害化管理，注意飲食衛生，不食生冷不潔食物，以切斷傳染源，降低腸道蛔蟲感染率。定期普查糞便，蟲卵陽性者，應作驅蟲治療。^[4]

治療

採用中西醫結合非手術療法多可治癒，僅少數伴有嚴重併發症者需手術治療。

中西醫結合治療

解痙止痛針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內關等穴，宜配合應用。亦可用耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時可配合應用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。
驅蟲排蟲　烏梅丸（湯）和膽道驅蛔湯加減等作驅蟲治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌鬆弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲可用膽道排蟲湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。症狀消退後，仍須堅持利膽排蟲1～2周，同時用甲苯咪唑200mg頓服、或驅蛔靈、氧氣驅淨腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉陰。
消炎利膽　病初可暫不用抗生素，如並發膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲湯也可抗炎，感染重時可加用清熱解毒藥。同時給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。
維持營養、水電解質和酸鹼平衡：對膽道感染者，全身中毒症狀嚴重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現併發症者，應予以禁食、輸液、給予維生素，並根據血化學補充有關電解質和維持酸鹼平衡的藥物。必要時給予氨基酸、輸血、血漿等。
經纖維十二指腸鏡，置於圈套器將蛔蟲體套住後取出，對嵌頓在十二指腸乳頭或鑽入膽總管內的蛔蟲均可取出。

手術治療