急性化膿性膽管炎檢視原始碼討論檢視歷史
急性化膿性膽管炎是膽管梗阻、嚴重的膽道感染、膽結石、膽汁排泄不通暢伴發細菌感染、化膿和積膿，主要症狀有寒戰、發熱、腹痛、黃疸、休克。常發生在膽管結石膽道蛔蟲病，還見膽道狹窄或者癌症梗阻，多表現為陣發性絞痛、發熱，呈現敗血症的症狀，常伴有不同程度的阻塞性黃疸，可並發感染中毒性休克。
基本信息
就診科室：消化內科|肝膽外科
是否醫保：是
英文名稱：acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC
疾病別稱：急性梗阻性化膿性膽管炎
是否常見：是
是否遺傳：否
並發疾病：肝膿腫
治療周期：長期間歇性治療
臨床症狀：劍突下或右上腹劇烈疼痛、寒戰、高熱、黃疸
好發人群：40~60歲人群
常用藥物：頭孢哌酮、頭孢曲松、環丙沙星
常用檢查：B超、胸腹X線、經內鏡逆行膽管引流、經皮肝穿刺引流
病因
1.膽管結石
是急性化膿性膽管炎最常見的原因，占80%以上。
2.膽道寄生蟲
最常見的是膽道蛔蟲症。在中國，尤其是農村地區，腸道蛔蟲的感染率達50%~90%。胃腸功能紊亂、飢餓、驅蟲治療不當或胃酸缺乏者，蛔蟲容易鑽入膽管。蛔蟲喜鹼性環境，有鑽孔習性，易進入膽管，引起膽管不完全性梗阻，細菌被蛔蟲帶人膽道，在膽道梗阻、膽汁淤積的情況下，大量生長繁殖，引起APC。
3.腫瘤
主要是膽管及壺腹周圍的腫瘤，以惡性腫瘤居多。
4.膽管狹窄
包括膽總管下端狹窄，肝門部膽管及肝內膽管狹窄，狹窄可以是一處，也可以是多處，輕重程度不等，狹窄上段膽管擴張多伴結石存在。
臨床表現
1.一般起病急驟，突然發作劍突下和(或)右上腹部持續性疼痛，伴噁心及嘔吐，繼而出現寒戰和發熱，半數以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰及發熱、黃疸等charcot三聯征，近半數患者出現神志淡漠、煩躁不安、意識障礙、血壓下降等徵象。
2.腹痛比較常見，為本病的首發症狀。常有反覆發作的病史。疼痛的部位一般在劍突下和(或)右上腹部，為持續性疼痛陣發性加重，可放射至右側肩背部。疼痛的輕重程度不一，因膽管下端結石和膽道蛔蟲引起的腹痛非常劇烈，而肝門以上的膽管結石，以及腫瘤所致膽道梗阻繼發感染所致的APC，一般無劇烈腹痛，僅感上腹部或右上腹部脹痛、鈍痛或隱痛，通常可以忍受。
3.發熱是最常見的症狀，除少數病人因病情危重，出現感染中毒性休克，體溫可以不升外，一般APC患者均有發熱，體溫可高達40℃以上，持續高熱。部分病人有寒戰是菌血症的徵象，此時做血培養陽性率較高，其細菌種類與膽汁中的細菌相同。肝臟—葉內膽管結石所致的APC常常僅有發熱，而腹痛和黃疸可以很輕，甚至完全不出現。
4.黃疸是APC另一個常見症狀，其發生率約占80%。黃疸出現與否及黃疸的程度，取決於膽道梗阻的部位和梗阻持續的時間。一般來講膽道梗阻的時間越長，膽道內壓力越高，梗阻越完全，黃疸就越深。肝總管以下的膽管梗阻容易出現黃疸。肝內某一支膽管梗阻，反覆膽管炎發作可引起該葉肝臟纖維化萎縮，但黃疸可以不明顯，甚至不出現。噁心及嘔吐是Charcot三聯征以外的常見的伴發症狀。體格檢查可以發現：鞏膜和皮膚黃染，皮膚有抓痕，80%的患者劍突下和右上腹有壓痛及反跳痛，腹肌緊張通常不明顯。在膽囊未切除及膽囊沒有萎縮的患者，可觸及腫大的膽囊。在膽囊同時有急性炎症時，右上腹則出現壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲征陽性，有炎性滲出的患者，右下腹有腹膜炎的徵象，應與急性闌尾炎相鑑別，但本病仍以右上腹部壓痛明顯，鑑別起來並不困難。伴有肝膿腫的患者，可出現右季肋部皮膚水腫，壓痛及肝區叩擊痛陽性。
診斷
根據反覆發作的膽道病史，有高熱、寒戰、黃疸、全身中毒症狀及腹膜炎體徵，結合B超檢查可診斷。
根據患者症狀和體徵。
血常規是白細胞計數與中性粒細胞比例偏高，血膽紅素增高或伴肝功能異常。
腹部X線片。
B超示膽囊增大或膽管擴張，有時可探及膽石。
內鏡逆行胰膽管造影可提示梗阻部位和病變性質。
經皮肝穿刺膽道造影術可提示膽系病變。
鑑別診斷
1.原發性硬化性膽管炎[1]：管腔狹窄，管腔外徑變化不大；散在分布；串狀或不規則狀；臨床為慢性病程。
2.慢性膽管炎[2]：以明顯的肝內外膽管擴張並膽結石為主要表現；特徵性表現：結石常呈條狀或柱狀；臨床表現無特異性，很少有發熱和黃疸。
治療
急性化膿性膽管炎的治療原則是手術解除膽管梗阻、減輕膽管內壓力和引流膽汁。治療方案應根據住院時病人的具體情況而定。多數學者認為該病應在嚴重休克或多器官功能未發生衰竭之前就及時採用手術治療。但手術治療必須結合有效的非手術療法，才能取得較為理想的效果。
1.非手術治療 在疾病早期，尤其是急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先採用非手術方法。有75%左右的病人，可獲得病情穩定和控制感染，而另25%病人對非手術治療無效，並由單純性膽管炎發展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術治療。非手術治療包括解痙鎮痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為每次30～50ml服用，或10ml，3次/d，胃腸減壓也常應用；大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血症和敗血症，常用的抗生素有慶大黴素、氯黴素、氨苄西林(氨苄青黴素)和第3代頭孢菌素等，最終還須根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。如有休克存在，應積極抗休克治療；如非手術治療12～24h後病情無明顯改善，應即進行手術；即使休克不易糾正，也應爭取手術引流，因只有膽管梗阻解除後，休克才能得到糾正。
(1)一般治療：胃腸減壓可以減輕腹脹、減輕嘔吐以及對膽汁分泌的刺激。在診斷明確後可給予止痛解痙藥，如肌注阿托品、山莨菪鹼或哌替啶(度冷丁)。急性化膿性膽管炎病人多有脫水，應適當補充液體，靜脈輸入維生素C和維生素K。
(2)抗休克治療：首先儘快補充血容量，可用靜脈輸液、輸血。若血壓仍偏低，可選用多巴胺等升壓藥物治療，尿少時應用此藥物尤為必要。少數病人一旦停用升壓藥後，血壓又趨下降，遇此情況，待血壓上升後，將藥物濃度逐漸減少，待血壓穩定後再停用，有時需維持用藥2～3天。有些病人出現代謝性酸中毒，經輸液、糾正休克後酸中毒即可糾正，有時仍需適量應用鹼性藥物來糾正。
(3)抗感染：膽道感染選用抗生素的原則是根據抗菌譜、毒性反應、藥物在血液中濃度及膽汁中排出多少而選擇，理論上抗生素的選擇應根據血培養的藥敏結果。在細菌培養未出結果前，抗生素的選擇主要根據臨床經驗及膽汁中最常見的細菌情況而採取聯合用藥的方法，包括抗需氧菌和厭氧菌的藥物。需氧菌主要是大腸埃希桿菌，可選用慶大黴素、妥布黴素、廣譜青黴素或者第二、三代頭孢菌素(如頭孢曲松、頭孢哌酮等)。此外，喹諾酮類抗生素及碳青黴烯類(如亞胺培南-西司他丁，商品名為泰能)較敏感。甲硝唑對厭氧菌有較強的殺菌作用，抗菌譜廣，膽汁中濃度高。近年來，新型製劑替硝唑已應用於臨床，未發現明顯的胃腸道副作用。
(4)腎上腺糖皮質激素：大劑量的腎上腺皮質激素能改善毛細血管的通透性，減少炎症部位的體液滲出和細胞的聚集，有助於炎症的消退，減輕細菌毒素對重要器官的損害，解除血管痙攣改善微循環，增強血管對升壓藥物的反應，因而多數學者主張對急性化膿性膽管炎的病人應用腎上腺糖皮質激素治療中毒性休克，常用劑量為氫化可的松200～300mg/d或地塞米松15～20mg/d，隨液體靜脈滴注。
(5)預防腎功能不全：升壓藥、抗生素的選擇，應避免應用減少血容量或有腎毒性的藥物，在合併有腎功能不全的患者，可以給甘露醇利尿，促進毒物排出。如已有腎衰，要考慮儘早應用腎透析治療。
併發症
1.肝膿腫
細菌停留在肝臟，引起肝膿腫。肝膿腫附近可出現化膿性感染、膈下膿腫、局限性腹膜炎。
2.多器官功能衰竭
以腎功能衰竭為主，其次依次為呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、循環衰竭和瀰漫性血管內凝血(DIC)多見。多器官功能衰竭的病死率高於單器官衰竭的病死率。
視頻
告訴你急性化膿性膽管炎怎麼形成的。
5.3急性梗阻性化膿性膽管炎