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软产道异常性难产

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'''英文名称''' :soft tissue perverse distocia

'''就诊科室''' :妇产科

'''发病部位''' :子宫下段、宫颈、阴道及外阴

'''常见病因''' :子宫发育不良,会阴短小<br><p style="text-indent:5em;">阴道狭窄,宫颈长、窄、硬<br><p style="text-indent:5em;">缺乏伸展性和弹性等因素所致<br>

'''常见症状''' :分娩困难

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{{medical}}
'''软产道异常'''所致的难产远比骨产道异常所致的难产少见,因而易被忽略,造成漏诊。软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道本身的病变可引起难产,生殖道其他部分及其周围病变也可能影响软产道,使分娩发生困难。但以前者较常见,故应于妊娠早期常规行阴道检查,以了解生殖道及盆腔有无异常。


==病因==
===发育异常===
子宫发育不良,会阴短小,阴道狭窄,宫颈长、窄、硬,缺乏伸展性和弹性,分娩时扩展开大困难。
===高龄初产妇===
35岁以上的产妇为高龄初产妇。如果35岁结婚即妊娠与结婚10年后达35岁的初产妇相比又有所不同。前者不一定发生难产,后者可能因生殖器官发育不良发生分娩困难。一般软产道裂伤形成子宫脱垂机会增多。因高年初产妇盆底肌肉群和肌膜伸展不良,胎儿通过时容易损伤盆底肌肉和肌膜,形成子宫脱垂。


==临床表现==
===外阴异常===
(1)外阴水肿 静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。

(2)外阴肿瘤 可致难产。

(3)外阴瘢痕 一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕分娩时容易撕裂,阴道分娩困难。

===阴道异常===
(1)先天性阴道狭窄 妊娠后虽能软化,但分娩时因伸展性差而引起裂伤。

(2)阴道手术瘢痕 如子宫脱垂修补术后炎症的瘢痕形成、宫颈裂伤,妊娠时可软化,分娩时可伸展开大,但可引起瘢痕较深的裂伤出血,应早期诊断,以剖宫产为好。

(3)阴道肿瘤 一般阴道囊肿在分娩时才被发现。其他如肉瘤、肌瘤等使阴道伸展受限,脆性增大,易出血感染。达足月宜选择性剖宫产。

(4)阴道纵隔 完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道,常合并有双子宫及双宫颈畸形。

(5)阴道横隔 阴道横隔多位于阴道上、中段,临产后肛查可误诊为宫颈口,但可感到宫颈口位于横隔水平之上。

===宫颈病变===
(1)宫颈病变 宫颈裂伤后感染,造成子宫颈左右裂开,呈不规则裂伤瘢痕、硬节,子宫口发生狭窄。临产后产程延长,强行产钳助产可引起深部裂伤、出血,仍以选择性剖宫产为好。

(2)宫颈管狭窄 因前次困难的分娩造成宫颈组织严重破坏或感染,引起狭窄,一般妊娠后宫颈软化。临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。

(3)宫颈口黏合 分娩过程中宫颈管已消失,但宫口不开大,宫口包着儿头下降,先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织,如胎头下降已达棘下2cm可经手捅破,宫颈口即很快扩张。

(4)宫颈口开大障碍 宫缩正常,产程进展顺利,胎头已衔接,子宫内口开大,宫颈消失,仅宫外口开指尖,外口薄如纸,包着儿头而不开大。初产妇发生在分娩过程中,呈宫口开大不全;经产妇可引起子宫破裂。

(5)宫颈水肿 一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄、骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此为胎头受压、血流障碍而引起宫口开大受阻,长时间的压迫使分娩停滞。如为轻度水肿,可穿刺除去紧张,可使宫口开大而顺产。重者应选择性剖宫产。

(6)子宫外口变位 分娩开始,先露部进入宫颈前壁,宫颈后壁扩张不良,将宫口推向骶骨方向,向后上方变位,宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸不到,引起宫口扩张障碍而发生难产,但在分娩过程中后上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致,可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻,产程延长致难产,影响母婴健康。

(7)宫颈与胎膜粘连 因炎症致使宫颈下部与胎膜粘连,使产程进展缓慢,如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离,使之与子宫下段、宫颈壁分离,羊膜囊形成,产程进展很快。

(8)宫颈肌瘤 妊娠合并宫颈肌瘤比较少见,约占0.5%,多数为子宫肌瘤合并妊娠。宫颈肌瘤,当分娩时宫体收缩而宫颈向上牵引受阻,引起难产。浆膜下肌瘤嵌顿于Douglas窝时,分娩障碍明显,阴道检查确诊,以剖宫产为宜。

(9)宫颈癌 一般20~30岁患宫颈癌的妇女,分娩开始时,宫口缺乏伸展性和弹性,宫颈开大发生障碍,组织脆弱,易引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查,及时确诊,可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时先剖宫产,取出胎儿后,如条件许可,可做广泛子宫切除术,否则术后做放射镭疗。

(10)宫颈坚硬症 ①宫颈坚硬症:分为宫颈上部坚硬症,指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症。宫颈下部坚硬症,指宫颈结缔组织坚硬症,为宫颈不成熟。这些均影响宫颈变软、展平和宫口开大及胎头入盆,而造成难产。②宫颈管的结缔组织发生坚硬,使宫颈不成熟。若临产,宫口开指小,使产程延长,导致胎儿窒息。产程停滞须做剖宫产。

===子宫异常===
(1)子宫脱垂 子宫完全脱垂。妊娠4个月后子宫逐渐向腹腔内上升,不再脱出。分娩时盆底无抵抗,分娩较快。但宫体在腹腔内,宫颈管长而脱出阴道外时,因结缔组织增生、肥大,影响宫口开大。分娩过程中,常常发生胎膜早破,产程延长,宫腔感染,宫颈裂伤,有时突然破膜,宫颈水肿,影响宫口开大,造成难产

(2)子宫扭转 上部扭转,严重时可引起胎儿死亡。阴道检查时,手指不易进入宫颈内口,可以确诊,应及早结束分娩。检查时以双合诊或三合诊才好确诊。

(3)子宫高度前屈和子宫前腹壁固定术后 妊娠子宫呈前屈位,宫底高度下垂,呈悬垂腹。宫颈向上牵引,分娩开始时,胎头入盆困难,容易胎膜早破。强烈的子宫收缩使宫颈向上方牵连,变薄,宫口开大缓慢,儿头紧压宫颈后壁可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后妊娠,同样成为悬垂腹,宫颈开大发生障碍,儿头压迫宫颈后壁,过度伸展,同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者,应提高警惕,早做估计,可做选择性剖宫产术。

(4)子宫畸形 ①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫 分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似,发育均不佳,很少有足月产,一般宫颈开大发生障碍,盆头不称易产程延长,一经查出应做选择性剖宫产。②单宫颈双角子宫 子宫两角短,近似中隔子宫,合并臀位多合并症,多以剖宫产为宜。③中隔子宫或不全中隔子宫 多致不妊症,怀孕后流产、早产多,因子宫有中膈,卵膜增大发生障碍,发生横位或臀位,产后胎盘剥离发生障碍,产后出血多,易漏诊,多行X线检查时才被发现。④双角子宫 子宫底向宫腔内膨隆,妊娠后发生横位居多。⑤单角子宫 此为一侧Muller管发育,一侧发育不良,怀孕后臀位多,一般多不能达到足月,流产、早产多,子宫肌发育不良,一旦临产阵缩微弱,产程延长,母婴合并症多。分娩时易发生子宫破裂。单角子宫妊娠比副角子宫妊娠稍好,副角子宫妊娠50%发生子宫破裂。应在妊娠期检查,早期确诊,早处理。

(5)子宫发育不全 子宫发育不全均合并卵巢功能不良,因此不孕症居多,或妊娠发生流产、早产多。达足月时,宫颈开大发生障碍,阵痛微弱,产程延长。为挽救胎儿,多做剖宫产。

(6)子宫缩窄环 在分娩过程中,子宫下段或子宫内口处局部肌肉发生痉挛,使产程延长。产妇疲劳、脱水,子宫肌功能发生不协调收缩,以子宫内口为好发部分。如分娩后出现缩窄环,可引起胎盘嵌顿。子宫缩窄部分经松弛后才能娩出胎儿或胎盘,必要时应采取剖宫产,挽救胎儿。

===子宫肌瘤合并妊娠===
子宫肌瘤随妊娠孕周增长随之增大,子宫肌瘤在孕期及产褥期发生红色变性,局部出现疼痛和压痛,并伴有低温和白细胞计数增高。黏膜下肌瘤合并妊娠,容易发生流产、早产,影响胎盘功能。妊娠达足月,因黏膜下肌瘤,脱垂至阴道外发生感染,一经确诊,胎儿成熟即可做选择性剖宫产手术。肌间肌瘤临产后,可使子宫收缩乏力,产程延长。生长在宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤,均使分娩发生障碍。位于子宫后壁肌瘤影响更大,确诊后及早做选择性剖宫产。曾做肌瘤剔除术的子宫,有可能在分娩过程中发生瘢痕破裂,不可忽视。

===盆腔肿瘤===
(1)卵巢囊肿 妊娠合并卵巢囊肿,多发生在孕3个月及产褥期发生蒂扭转。如果卵巢囊肿阻塞产道,可导致卵巢囊肿破裂,或使分娩发生梗阻,偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后,应择期手术。孕4个月或产后的一段时间里行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内,须行剖宫产。

(2)盆腔肿块 临床上比较少见,偶可有重度膀胱胀满,或阴道膀胱膨出,阴道直肠膨出,下垂的肾等阻塞盆腔,妨碍分娩进行,可行剖宫产。

==检查==
===实验室检查===
根据病情、临床表现、症状、体征选择做血常规等检查。

===其他辅助检查===
根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、B超等检查。


==诊断==
1.宫颈口扩张程度、厚度、软硬度(以宫缩高峰对比为准),宫颈有无水肿及水肿部位、程度,宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙,这些对难产的种类、性质和程度的判断都很有帮助。

2.查清胎方位:其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要。应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时,有前囟、后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能。在第二产程手术助产之前的阴道检查中,常以扪清耳郭方向来协助判断胎方位查得是否准确。

3.明确先露高低:这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要,不容明显误差。故对那些严重胎头水肿者,在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准,有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面,特别对那些胎头变形严重者。有时胎头最低点甚至已经拨露,而双顶径还卡在骨盆入口之上。


==治疗==
1.软产道异常:除器质性病变及疾病引起的改变外,尚有孕足月宫颈不成熟,临产后同样致产程延长,产妇痛苦,最后致难产、新生儿窒息等。故软产道异常根据其种类程度的不同,处理方法也不一致,如单纯瘢痕者切除即可,对于宫颈不成熟者可先促宫颈成熟,然后催产、引产;对于宫颈坚硬者已经临产,只做适当试产,产程进展缓慢者可做剖宫产。如在观察产程时,出现影响母子健康情况,可早期结束分娩。

2.宫颈坚硬者不能勉强试用剥膜引产或以小水囊引产。对于出现缩窄环者可用镇静麻醉剂解除痉挛,如胎儿存活,早做剖宫产,否则给深麻醉下做内倒转术、碎胎术,结束分娩。

3.对于胎膜粘连者多有羊水过少,在胎儿存活情况下,早做剖宫产。如宫颈水肿,虽可刺破,放出液体,促其分娩,但观察2小时无效者剖宫产为宜。

4.对于会阴、外阴异常狭窄,肯定是骨盆出口小,可做剖宫产。


==预后==
===软产道异常对产妇的影响===
(1)分娩时间延长,使产妇疲劳,对有合并症的产妇,如妊娠期高血压疾病,心、肺疾病不利,手术产率增加。

(2)如胎位异常及(或)旋转异常,分娩停滞,致成难产和产伤。

(3)胎膜早破,产程延长,引起宫内感染。

(4)产钳助娩、穿颅术等手术产,产伤机会增多。

(5)软产道扩展受阻,导致阵痛异常,不利于分娩。

===对胎儿的影响===
软产道异常时,产道的扩展开大受阻,产程延长,引起胎儿缺氧、酸中毒、宫内窒息,生存者脑后遗症多。频频的检查,包括肛门检查和阴道检查,可引起宫内感染而威胁胎儿生命。

==文献来源==
{{reflist}}
[[Category:410 醫藥總論]]
[[Category:418 藥學;藥理學;治療學]]
[[Category: 360 生物科學總論]]
[[Category:415 西医学]]
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