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软产道异常性难产

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'''软产道异常'''所致的难产远比骨产道异常所致的难产少见,因而易被忽略,造成漏诊。软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道本身的病变可引起难产,生殖道其他部分及其周围病变也可能影响软产道,使分娩发生困难。但以前者较常见,故应于妊娠早期常规行阴道检查,以了解生殖道及盆腔有无异常。
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==病因==
=== [[ 发育异常]]===
子宫发育不良,会阴短小,阴道狭窄,宫颈长、窄、硬,缺乏伸展性和弹性,分娩时扩展开大困难。
 === [[ 高龄初产妇]]===
35岁以上的产妇为高龄初产妇。如果35岁结婚即妊娠与结婚10年后达35岁的初产妇相比又有所不同。前者不一定发生难产,后者可能因生殖器官发育不良发生分娩困难。一般软产道裂伤形成子宫脱垂机会增多。因高年初产妇盆底肌肉群和肌膜伸展不良,胎儿通过时容易损伤盆底肌肉和肌膜,形成子宫脱垂。
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==临床表现==
===[[外阴异常]]===
(1)[[外阴水肿]] 静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。
 
(2)[[外阴肿瘤]] 可致难产。
 
(3)[[外阴瘢痕]] 一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕分娩时容易撕裂,阴道分娩困难。
 
===[[阴道异常]]===
(1)[[先天性阴道狭窄]] 妊娠后虽能软化,但分娩时因伸展性差而引起裂伤。
(2)[[阴道手术瘢痕]] 如子宫脱垂修补术后炎症的瘢痕形成、宫颈裂伤,妊娠时可软化,分娩时可伸展开大,但可引起瘢痕较深的裂伤出血,应早期诊断,以剖宫产为好。
==临床表现=====外阴异常=== (1 (3 [[ 瘤]] 静脉 一般阴道囊肿在分娩时才被发现。其他如肉 瘤、 静脉曲张、外 肌瘤等使 狭窄是发生难 道伸展受限,脆性增大,易出血感染。达足月宜选择性剖宫 的原因
(2 (4 [[ 肿瘤 道纵隔]] 可致难产 完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道,常合并有双子宫及双宫颈畸形
(3 (5 [[ 瘢痕 道横隔]] 一般外 大的手术后和会 道横隔多位于 裂伤 道上、中段,临产 瘢痕分娩时容易撕裂 肛查可误诊为宫颈口 阴道分娩困难 但可感到宫颈口位于横隔水平之上
=== 阴道异常[[宫颈病变]]===(1) 先天性阴道 [[宫颈病变]] 宫颈裂伤后感染,造成子宫颈左右裂开,呈不规则裂伤瘢痕、硬节,子宫口发生 狭窄 妊娠 。临产 虽能软化 产程延长 但分娩时因伸展性差而 强行产钳助产可 引起 深部 裂伤 、出血,仍以选择性剖宫产为好
(2) 阴道手术瘢痕 [[宫颈管狭窄]] 如子宫脱垂修补术后炎症 因前次困难 瘢痕形 分娩造 宫颈 裂伤 组织严重破坏或感染 引起狭窄,一般 妊娠 时可 后宫颈 软化 ,分娩时可伸展开大,但可引起瘢痕较深的裂伤出血, 。临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者 早期诊断,以 剖宫产 为好
(3) 阴道肿瘤 [[宫颈口黏合]] 一般阴道囊肿在 分娩 时才被发现。其他如肉瘤、肌瘤等使 过程中宫颈管已消失,但宫口不开大,宫口包着儿头下降,先露部与 阴道 伸展受限 之间有一薄层的宫颈组织 脆性增大 如胎头下降已达棘下2cm可经手捅破 易出血感染。达足月宜选择性剖 颈口即很快扩张
(4) 阴道纵隔 [[宫颈口开大障碍]] 完全纵隔由 宫缩正常,产程进展顺利,胎头已衔接, 子宫 延伸至 内口开大, 宫颈 达阴道 消失,仅宫外口开指尖 常合并有双 外口薄如纸,包着儿头而不开大。初产妇发生在分娩过程中,呈宫口开大不全;经产妇可引起 子宫 及双宫颈畸形 破裂
(5) 阴道横隔 [[宫颈水肿]] 阴道横隔多位 一般常见 阴道上 扁骨盆 中段,临产后肛查可误诊 骨盆狭窄、骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此 胎头受压、血流障碍而引起 开大受阻,长时间的压迫使分娩停滞。如为轻度水肿,可穿刺除去紧张 感到 使 位于横隔水平之上 开大而顺产。重者应选择性剖宫产
=== (6)[[子 颈病 外口 ===位]] (1) 分娩开始,先露部进入 宫颈 病变 前壁, 宫颈 裂伤 感染 壁扩张不良 造成子 颈左右裂开 口推向骶骨方向,向后上方变位 宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸 规则裂伤瘢痕、硬节 引起 宫口 扩张障碍而 发生 狭窄。临 ,但在分娩过程中 上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致,可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻, 产程延长 ,强行 致难 钳助产可引起深部裂伤、出血 仍以选择性剖宫产为好 影响母婴健康
(2 (7 [[ 宫颈 管狭窄 与胎膜粘连]] 前次困难的分娩造成 炎症致使 宫颈 组织严重破坏或感染 下部与胎膜粘连 引起狭窄 使产程进展缓慢 一般妊娠后 如经阴道检查可伸手入 宫颈 软化。临产后 内口深部进行剥离,使之与子宫下段、 宫颈 无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫 壁分离,羊膜囊形成, 程进展很快
(3 (8 [[ 宫颈 口黏 肌瘤]] 妊娠 分娩过程中 宫颈 管已消失 肌瘤比较少见 约占0.5%,多数为子 口不开大 肌瘤合并妊娠。宫颈肌瘤 当分娩时 口包着儿头 体收缩而宫颈向上牵引受阻,引起难产。浆膜 肌瘤嵌顿于Douglas窝时,分娩障碍明显 先露部与 阴道 之间有一薄层的宫颈组织,如胎头下降已达棘下2cm可经手捅破 检查确诊 以剖 颈口即很快扩张 产为宜
(4 (9 [[ 宫颈 口开大障碍 癌 ]]一般20~30岁患 缩正常 颈癌的妇女 产程进展顺利 分娩开始时 胎头已衔接,子 开大 缺乏伸展性和弹性 ,宫颈 消失,仅宫外口 指尖 大发生障碍 外口薄如纸 组织脆弱 包着儿头而不开大 易引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险 根据 产妇 发生在 出现的症状早做检查,及时确诊,可做选择性剖宫产。宫颈癌患者 分娩 过程中,呈 时先剖 口开大不全;经 ,取出胎儿后,如条件许可, 引起 做广泛 子宫 破裂 切除术,否则术后做放射镭疗
(5 (10 [[ 宫颈 水肿 坚硬症]] 一般 ①宫颈坚硬症:分为宫颈上部坚硬症,指宫颈管异 见于扁骨盆、骨盆狭窄、骨盆壁与儿头之间压迫而发生的 或宫颈肌化不全坚硬症。 宫颈下部 水肿 坚硬症,指宫颈结缔组织坚硬症,为宫颈不成熟 此为胎头受压 这些均影响宫颈变软 血流障碍而引起 展平和 宫口开大 受阻 及胎头入盆 长时间 而造成难产。②宫颈管 压迫 结缔组织发生坚硬, 使 分娩停滞 宫颈不成熟 如为轻度水肿 若临产 可穿刺除去紧张,可使 宫口开 大而顺 指小,使 程延长,导致胎儿窒息 重者应选择性 产程停滞须做 剖宫产。
===[[子宫异常]]=== (6 (1 [[ 子宫 外口变位 脱垂]] 子宫完全脱垂。妊娠4个月后子宫逐渐向腹腔内上升,不再脱出。 分娩 开始 时盆底无抵抗 先露部进入 分娩较快。但 颈前壁 体在腹腔内 ,宫颈 后壁扩张不良 管长而脱出阴道外时 将宫口推向骶骨方向,向后上方变位 因结缔组织增生、肥大 影响 达骶骨岬处 开大 一般肛门检查手指摸不到 分娩过程中 引起宫口扩张障碍而 常常 发生 胎膜早破, 程延长,宫腔感染 但在分娩过程中后上方的 口多移至中央与骨盆轴一致 颈裂伤 可以开大而分娩者 之。如 时突然破膜, 口不能够转向正中、 颈水肿,影响 宫口开大 受阻 产程延长致 造成 难产 ,影响母婴健康。
(7 (2 [[子 颈与胎膜粘连 扭转]] 因炎症致使宫颈下 扭转,严重时可引起 膜粘连,使产程进展缓慢,如经 儿死亡。 阴道检查 可伸 时, 指不易进 入宫颈内口 深部进行剥离 使之与子宫下段、宫颈壁 可以确诊,应及早结束 离,羊膜囊形成,产程进展很快 娩。检查时以双合诊或三合诊才好确诊
(8 (3 [[子宫高度前屈]]和子 颈肌瘤 前腹壁固定术后 妊娠 合并 颈肌瘤比较少见 呈前屈位 约占0.5% 宫底高度下垂 多数为子宫肌瘤合并妊娠 呈悬垂腹 。宫颈 肌瘤 向上牵引 分娩 开始 ,胎头入盆困难,容易胎膜早破。强烈的子 收缩 使 宫颈向上 引受阻 连,变薄,宫口开大缓慢 儿头紧压宫颈后壁可 引起 难产 后壁破裂 浆膜下肌瘤嵌顿于Douglas窝时 子宫腹壁固定术后妊娠,同样成为悬垂腹 分娩 宫颈开大发生 障碍 明显 阴道检查确诊 儿头压迫宫颈后壁 过度伸展,同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者,应提高警惕,早做估计,可做选择性 剖宫产 为宜
(9 (4 宫颈癌 一般20~30岁患宫颈癌的妇女,分娩开始时,宫口缺乏伸展性和弹性,宫颈开大发生障碍,组织脆弱,易引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查,及时确诊,可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时先剖宫产,取出胎儿后,如条件许可,可做广泛 [[ 子宫 切除术,否则术后做放射镭疗。畸形]]
(10) ①[[分离型双子宫]]、[[双 宫颈 坚硬症 ]]及[[双角子宫]] ①宫颈坚硬症: 为宫颈上部坚硬症,指 离的双子 颈管异常 宫颈 肌化不全坚硬症。 、双角子 颈下部坚硬症,指 与单角子 颈结缔组织坚硬症 相似 为宫颈 发育均 成熟。这些均影响 佳,很少有足月产,一般 宫颈 变软、展平和宫口 开大 及胎头入盆,而造成难产。②宫颈管的结缔组织 发生 坚硬 障碍 使宫颈 盆头 成熟。若临产,宫口开指小,使 称易 产程延长, 导致胎儿窒息。产程停滞须 一经查出应 选择性 剖宫产。
===子 ②[[单 异常===(1) 颈双角 子宫 脱垂 ]] 子宫 完全脱垂。妊娠4个月后子宫逐渐向腹腔内上升,不再脱出。分娩时盆底无抵抗,分娩较快。但宫体在腹腔内,宫颈管长而脱出阴道外时 两角短 因结缔组织增生、肥大,影响宫口开大。分娩过程 近似 ,常常发生胎膜早破,产程延长, 隔子 腔感染 宫颈裂伤,有时突然破膜 合并臀位多合并症 多以剖 颈水肿,影响宫口开大,造成难 为宜。
(2) ③[[中隔 子宫 扭转 ]]或[[不全中隔子宫]] 上部扭转 多致不妊症,怀孕后流产、早产多,因子宫有中膈,卵膜增大发生障碍,发生横位或臀位 严重时可引起 产后 儿死亡。阴道检查时 盘剥离发生障碍,产后出血多 手指不 进入宫颈内口,可以确 诊, 应及早结束分娩。 多行X线 检查时 以双合诊或三合诊 好确诊 被发现
(3) ④[[双角 子宫 高度前屈和子宫前腹壁固定术后 ]] 妊娠 宫呈前屈位, 宫底 高度下垂,呈悬垂腹。宫颈向上牵引,分娩开始时,胎头入盆困难,容易胎膜早破。强烈的子宫收缩使宫颈 上方牵连,变薄, 口开大缓慢 腔内膨隆 儿头紧压宫颈后壁可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后 妊娠 ,同样成为悬垂腹,宫颈开大 发生 障碍,儿头压迫宫颈后壁,过度伸展,同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者,应提高警惕,早做估计,可做选择性剖宫产术 横位居多
(4)子宫畸形 ①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫 分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似,发育均不佳,很少有足月产,一般宫颈开大发生障碍,盆头不称易产程延长,一经查出应做选择性剖宫产。②单宫颈双角子宫 子宫两角短,近似中隔子宫,合并臀位多合并症,多以剖宫产为宜。③中隔子宫或不全中隔子宫 多致不妊症,怀孕后流产、早产多,因子宫有中膈,卵膜增大发生障碍,发生横位或臀位,产后胎盘剥离发生障碍,产后出血多,易漏诊,多行X线检查时才被发现。④双角子宫 子宫底向宫腔内膨隆,妊娠后发生横位居多。 [[ 单角子宫 ]] 此为一侧Muller管发育,一侧发育不良,怀孕后臀位多,一般多不能达到足月,流产、早产多,子宫肌发育不良,一旦临产阵缩微弱,产程延长,母婴合并症多。分娩时易发生子宫破裂。单角子宫妊娠比副角子宫妊娠稍好,副角子宫妊娠50%发生子宫破裂。应在妊娠期检查,早期确诊,早处理。
(5) [[ 子宫发育不全 ]] 子宫发育不全均合并卵巢功能不良,因此不孕症居多,或妊娠发生流产、早产多。达足月时,宫颈开大发生障碍,阵痛微弱,产程延长。为挽救胎儿,多做剖宫产。
(6) [[ 子宫缩窄环 ]] 在分娩过程中,子宫下段或子宫内口处局部肌肉发生痉挛,使产程延长。产妇疲劳、脱水,子宫肌功能发生不协调收缩,以子宫内口为好发部分。如分娩后出现缩窄环,可引起胎盘嵌顿。子宫缩窄部分经松弛后才能娩出胎儿或胎盘,必要时应采取剖宫产,挽救胎儿。
=== [[ 子宫肌瘤合并妊娠]]===
子宫肌瘤随妊娠孕周增长随之增大,子宫肌瘤在孕期及产褥期发生红色变性,局部出现疼痛和压痛,并伴有低温和白细胞计数增高。黏膜下肌瘤合并妊娠,容易发生流产、早产,影响胎盘功能。妊娠达足月,因黏膜下肌瘤,脱垂至阴道外发生感染,一经确诊,胎儿成熟即可做选择性剖宫产手术。肌间肌瘤临产后,可使子宫收缩乏力,产程延长。生长在宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤,均使分娩发生障碍。位于子宫后壁肌瘤影响更大,确诊后及早做选择性剖宫产。曾做肌瘤剔除术的子宫,有可能在分娩过程中发生瘢痕破裂,不可忽视。
=== [[ 盆腔肿瘤]]===(1) [[ 卵巢囊肿 ]] 妊娠合并卵巢囊肿,多发生在孕3个月及产褥期发生蒂扭转。如果卵巢囊肿阻塞产道,可导致卵巢囊肿破裂,或使分娩发生梗阻,偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后,应择期手术。孕4个月或产后的一段时间里行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内,须行剖宫产。
(2) [[ 盆腔肿块 ]] 临床上比较少见,偶可有重度膀胱胀满,或阴道膀胱膨出,阴道直肠膨出,下垂的肾等阻塞盆腔,妨碍分娩进行,可行剖宫产。<ref>[]</ref>
==检查==
 
===实验室检查===
根据 [[ 病情 ]] [[ 临床表现 ]] [[ 症状 ]] [[ 体征 ]] 选择做 [[ 血常规 ]] 等检查。
===其他辅助检查===
根据 [[ 病情 ]] [[ 临床表现 ]] [[ 症状 ]] [[ 体征 ]] 选择 做X 做[[X 线 、B ]]、[[B ]] 等检查。<ref>[]</ref>
==诊断==
1. [[ 宫颈口扩张程度 ]] [[ 厚度 ]] [[ 软硬度 ]] (以宫缩高峰对比为准),宫颈有无水肿及水肿部位、程度,宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙,这些对难产的种类、性质和程度的判断都很有帮助。
2. [[ 查清胎方位 ]] :其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要。应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时,有前囟、后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能。在第二产程手术助产之前的阴道检查中,常以扪清耳郭方向来协助判断胎方位查得是否准确  3.明确先露高低:这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要,不容明显误差。故对那些严重胎头水肿者,在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准,有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面,特别对那些胎头变形严重者。有时胎头最低点甚至已经拨露,而双顶径还卡在骨盆入口之上
3.[[明确先露高低]]:这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要,不容明显误差。故对那些严重胎头水肿者,在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准,有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面,特别对那些胎头变形严重者。有时胎头最低点甚至已经拨露,而双顶径还卡在骨盆入口之上。
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==治疗==
1. [[ 软产道异常 ]] :除器质性病变及疾病引起的改变外,尚有孕足月宫颈不成熟,临产后同样致产程延长,产妇痛苦,最后致难产、新生儿窒息等。故软产道异常根据其种类程度的不同,处理方法也不一致,如单纯瘢痕者切除即可,对于宫颈不成熟者可先促宫颈成熟,然后催产、引产;对于宫颈坚硬者已经临产,只做适当试产,产程进展缓慢者可做剖宫产。如在观察产程时,出现影响母子健康情况,可早期 结束分娩。 2.宫颈坚硬者不能勉强试用剥膜引产或以小水囊引产。对于出现缩窄环者可用镇静麻醉剂解除痉挛,如胎儿存活,早做剖宫产,否则给深麻醉下做内倒转术、碎胎术, 结束分娩。
32. [[宫颈坚硬者]]不能勉强试用剥膜引产或以小水囊引产。 对于 胎膜粘连 出现缩窄环 多有羊水过少 可用镇静麻醉剂解除痉挛 胎儿存活 情况下 ,早做剖宫产 。如宫颈水肿 虽可刺破,放出液体 否则给深麻醉下做内倒转术、碎胎术 促其 结束 分娩 ,但观察2小时无效者剖宫产为宜
43.对于 会阴、外阴异常狭窄 [[胎膜粘连者]]多有羊水过少 肯定是骨盆 在胎儿存活情况下,早做剖宫产。如宫颈水肿,虽可刺破,放 液体,促其分娩,但观察2 ,可做 时无效者 剖宫产 为宜
4.对于[[会阴]]、[[外阴异常狭窄]],肯定是骨盆出口小,可做剖宫产。
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==预后==
=== [[ 软产道异常对产妇的影响]]===(1) [[ 分娩时间延长 ]] ,使产妇疲劳,对有合并症的产妇,如妊娠期高血压疾病,心、肺疾病不利,手术产率增加。
(2)如 [[ 胎位异常 ]] 及(或) [[ 旋转异常 ]] [[ 分娩停滞 ]] ,致成难产和产伤。
(3) [[ 胎膜早破 ]] ,产程延长,引起宫内感染。
(4) [[ 产钳助娩 ]] [[ 穿颅术 ]] 等手术产,产伤机会增多。
(5) [[ 软产道扩展受阻 ]] ,导致阵痛异常,不利于分娩。
=== [[ 对胎儿的影响]]===
软产道异常时,产道的扩展开大受阻,产程延长,引起胎儿缺氧、酸中毒、宫内窒息,生存者脑后遗症多。频频的检查,包括肛门检查和阴道检查,可引起宫内感染而威胁胎儿生命。
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