骨髓增生異常綜合徵檢視原始碼討論檢視歷史
骨髓增生異常綜合徵(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源於造血幹細胞的一組異質性髓系克隆性疾病，特點是髓系細胞分化及發育異常，表現為無效造血、難治性血細胞減少、造血功能衰竭，高風險向急性髓系白血病（AML）轉化。MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及併發症、AML轉化。就患者群體而言，MDS患者自然病程和預後的差異性很大，治療宜個體化。
發病病因
多少MDS病因未明。
疾病簡介
MDS是一組克隆性造血幹細胞疾病，其特徵為血細胞減少，髓系細胞一系或多系病態造血，無效造血及高風險向白血病轉化。國際預後評分系統（IPSS）推薦的血細胞減少的標準為Hb<100g/L,中性粒細胞絕對值（ANC）<1.8×10^9/L,血小板（PLT）<100×10^9 /L，但實際診斷MDS時，不要求一定達到這麼低。多數MDS病例以進行性的骨髓衰竭為特徵，並最終都會發展成為AML，但是不同亞型轉白率也不同，某些患者的生物學特徵是相對惰性的，病程較長，轉白率很低。
在MDS定義明確後，診斷和分型中主要難點在那些外周血和骨髓原始細胞不增多病例上，尤其當病態造血不顯著時；或與營養缺乏、化學藥物、中毒、造血生長因子、炎症及感染繼發的病態造血鑑別；以及骨髓低增生或伴隨纖維化等情況，不能獲得足夠細胞分析可能的疾病過程。低增生性MDS及MDS伴骨髓纖維化診斷常常很困難。[1]
疾病治療
MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及併發症、AML轉化。就患者群體而言，MDS患者自然病程和預後的差異性很大，治療宜個體化。根據MDS患者的預後積分，同時結合患者年齡、體能狀況、依從性等進行綜合評定，選擇治療方案。低危組MDS治療包括成分血輸注，造血因子治療，免疫調節劑，表觀遺傳學藥物治療。低危組患者一般不推薦化療及造血幹細胞移植，但年輕低危組患者能耐受高強度治療，有望產生更好的效果/風險比和無進展生存及總生存率。
高危組MDS預後較差，易轉化為AML，需要高強度治療，包括化療和造血幹細胞移植。高強度治療有較高的治療相關併發症和死亡率，不適合所有患者。
支持治療
包括輸血、促紅細胞生成素（Epo）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所採用。支持治療的主要目的是改善MDS症狀、預防感染出血和提高生活質量。
1輸血
除MDS自身疾病原因導致貧血以外，其他多種因素可加重貧血，如營養不良、出血、溶血和感染等。在改善貧血中，這些因素均應得到處理。
一般在Hb<60g/L，或伴有明顯貧血症狀時輸注紅細胞。老年、代償反應能力受限、需氧量增加，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。
2去鐵治療
接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未採取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵蛋白（SF）測定評價鐵超負荷，能間接反映機體鐵負荷，但SF水平波動較大，易受感染、炎症、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對於紅細胞輸注依賴患者，應每年監測3～4次SF。接受去鐵治療的患者，應依所選藥物的使用指南進行鐵負荷監測，並定期評價受累器官功能。
去鐵治療（iron chelation therapy, ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥物使用時間、劑量、患者耐受性及同時的輸血量有關。SF降至500 μg/L以下且患者不再需要輸血時可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點時也可終止去鐵治療。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。
3血小板輸注
建議存在血小板消耗危險因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸注點為20×10^9/L，而病情穩定者輸注點為10×10^9/L。
4促中性粒細胞治療
中性粒細胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規使用抗生素預防感染治療。
5促紅系生成治療
Epo是低危MDS、輸血依賴者主要的初始治療，加用G-CSF可以增加紅系反應，持續6周。對無反應者，可加量Epo應用，繼續治療6周。對治療有反應者，一旦取得最大療效，逐漸減量G-CSF、Epo的應用，直至用最小的劑量維持原療效。
免疫抑制治療（IST）
ATG單藥或聯合環孢素進行IST選擇以下患者可能有效：無克隆性證據的≤60歲的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推薦原始細胞>5%，伴染色體-7或者複雜核型者使用IST。
近有前瞻性隨機對照的研究發現IST與最佳支持治療生存期相當。對於MDS採用抑制T細胞功能的治療需慎重。
免疫調節治療
免疫調節藥物（IMiDs）
沙利度胺（thalidomide）治療後血液學改善以紅係為主，療效持久，但中性粒細胞和血小板改善罕見。尚沒能夠證實劑量與反應率間的關係，長期應用耐受性差。
來那度胺（lenalidomide）對染色體5q-異常者效果很好，但是標準劑量（來那度胺 10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；對於複雜染色體異常和伴p53基因突變者，使用來那度胺會導致疾病進展，促進轉白。建議5q-患者先使用 Epo，無效後換用來那度胺。在使用來那度胺前和過程中檢測染色體和p53的突變情況。
表觀遺傳學修飾治療
5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2-脫氧胞苷（Decitabine，地西他濱）可降低細胞內DNA總體甲基化程度，並引發基因表達改變。兩種藥物低劑量時有去甲基化作用，高劑量時有細胞毒作用。阿扎胞苷和地西他濱在MDS治療中的具體劑量方案仍在優化中。高危MDS患者，是應用去甲基化藥物的適宜對象；對於低危患者並發嚴重血細胞減少和/或輸血依賴，也是去甲基化藥物治療的合適對象。療程增加可提高AZA或地西他濱治療有效率。[2]
1阿扎胞苷（AZA）
MDS中高危患者應用AZA 75mg/m2皮下注射或靜脈輸注共7天，28天為1療程為推薦方案。
AZA可明顯改善患者生活質量，減少輸血需求，明顯延遲高危MDS患者向AML轉化或死亡的時間。即使患者未達CR，AZA也能改善生存。
在毒性能耐受及外周血象提示病情無進展的前提下，AZA治療6個療程無改善者，換用其他藥物。
2地西他濱
地西他濱推薦方案為每天20mg/m2靜脈輸注，共5天，4周1療程。
多數患者在第2療程結束起效，並且在同一時間點達到最佳效果。通常足量應用地西他濱3~4療程若無效再考慮終止治療。
細胞毒性化療
高危組尤其原始細胞增高亞型的MDS預後相對較差，開始宜行類同於AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時間短暫。年老者常難以耐受。年輕（<65歲）、核型正常者化療後5年總生存率約27%。
預激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上加用G-CSF，並聯合阿克拉黴素（ACR）或高三尖杉酯鹼(HHT)或去甲氧柔紅黴素（Ida）。國內多使用預激方案，由於MDS多見於老年人群，機體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適於強化療的因素，因此小劑量化療為這些患者延長生存期，改善生活質量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率 40%-60%左右，有效率60%-70%。年齡對於療效無顯著影響，但年齡≥60歲的患者對化療耐受較差。
造血幹細胞移植
異基因造血幹細胞移植（Allo-HSCT）可能治癒MDS，但隨年齡增加移植相關併發症也有所增加。適應證如下：
1 FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的適應證。
2 IPSS系統中的中危-2及高危MDS是進行Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染色體核型的患者預後差，宜進行Allo-HSCT。
3 嚴重輸血依賴，且有明確克隆證據的低危組患者，應該在器官功能受損前進行Allo-HSCT。
4 MDS患者有強烈移植意願。