立體定向毀損術檢視原始碼討論檢視歷史

原圖鏈接來自搜狐

立體定向毀損術1949年立體定向技術應用於精神外科，手術是採用立體定向設備和射頻儀，在邊緣系統內選擇一個或多個靶點進行射頻毀損。立體定向手術，操作簡便，副損傷小，一次可毀損多個靶點，毀損灶的大小和形狀也可任意控制，是目前國內外普遍採用的手術方法。

手術步驟

術前應進行充分的討論，明確所要毀損的靶點及毀損灶的大小，做好術前計劃。術晨剃髮，對於不配合的病人，可在全麻後剃髮。手術可在全麻或局麻下進行，因為要進行CT或MRI掃描，全麻要求術中保留呼吸。

先安裝立體定向儀框架，行CT或MRI掃描，一般層厚為2mm，洗片作測量用。回定向手術室，先測量出AC‐PC中點的坐標，再根據靶點的常規測量值，計算出靶點坐標，對於可見靶點，可在CT或MRI片上直接標記並測量靶點坐標。所有坐標值，均應由兩名以上醫生核對，以免出錯。

病人仰臥於手術台上，切開頭皮，顱骨鑽孔。鑽孔點在眉間後9～12cm，中線旁開2.5～3.5cm。若單純隔區、扣帶回手術，切口偏前內方;若為杏仁核等，鑽孔點偏後、外方;多靶點手術，鑽孔點在眉間後9～10cm，中線旁開3cm較為合適。雙側毀損應兩側切開皮膚和鑽孔。切開或以尖針刺破硬腦膜和蛛網膜，敷以棉片保護。

安裝定向儀導向弓，按已測量好的數據，調整坐標值，可先用微電極進行電生理刺激及記錄，以驗證靶點的準確性，也可直接放入射頻針，到達靶點時，記錄核團的溫度和阻抗，觀察病人如無異常反應，即可進行射頻熱凝毀損。溫度一般為65～80℃，時間60～100秒。毀損後緩慢拔出射頻針，尖端擦拭乾淨，繼續下一靶點的毀損。毀損結束後，拆除定向儀，觀察術區有無出血，骨孔可用明膠海綿，自體骨屑，或鈦網等材料修補填塞，縫合頭皮，手術結束。

術後處理

(1)麻醉的術後處理與其他手術基本相同，但全麻後可不必立即甦醒。

(2)密切觀察瞳孔、意識及肢體活動情況，如有腦出血徵象，及時行CT檢查。

(3)常規應用廣譜抗生素，預防感染。

(4)繼續應用抗精神病藥物，但要依病情酌情減量，一般來講，可減少到術前的1/2以下。

(5)雙側扣帶回毀損術後，注意有無扣帶回綜合徵出現，如高熱、拒食或無動性緘默症反應，要給予對症處理。

(6)精神病立體定向手術一般採用多靶點組合毀損，術後一般主張給予抗癲癇藥物6個月，但如發現抗癲癇藥物有嚴重的副作用，或與抗精神病藥物有不良的相互作用時，可早期停用抗癲癇藥物，精神外科採取立體定向手術後並發癲癇已大大減少。

(7)術後常出現暫時性尿失禁，要給予指導，定時排尿，保持床、褲乾淨，防止泌尿系感染。

(8)術後短期常出現定向力障礙、記憶力減退，懸空摸索等，可自行恢復。

(9)按預定方案於2周、3個月、半年、1 年及3 年以上隨訪，進行量表觀察對比，療效評定。

靶點選擇

常用靶點的坐標及毀損範圍(單位：毫米)

杏仁核：X =21，Y =8，Z =-13.5，毀損範圍10mm×10mm×16mm(前後×左右×上下)，若雙側杏仁核毀損，另一側毀損範圍應減小，一般不超過6mm ×6mm×8mm。

扣帶回：X =5，Y =側腦室前角後10～20，Z =側腦室上2，毀損範圍20mm ×10mm ×10mm。

尾核下束：X =15，Y =前床突前5，Z =眶頂平面上11，毀損範圍20mm ×10mm ×6mm。

內囊前肢：X =17‐20，Y =24，Z =0，毀損範圍10mm ×10mm ×16mm。

內側隔區：X =3，Y =AC點前5，Z =0，毀損範圍3mm×4mm×5mm。

術前應詳細了解病情，根據症狀選擇靶點。一般認為，杏仁核適用於興奮、衝動、攻擊敵對行為等症狀的精神病。扣帶回適用於抑鬱、焦慮、強迫症、緊張症、神經性厭食及伴有抑鬱的人格障礙，對精神分裂症的幻覺，情感和行為障礙也有一定的效果。內囊前肢適用於強迫症、焦慮症和恐懼症。尾核下束適用於焦慮症、抑鬱症、強迫症及某些人格障礙。內側隔區主要適用於攻擊行為者。

多灶毀損與多次毀損

近年來很多學者都傾向於多靶點手術，認為這種方法手術效果更好。靶點的組合沒有固定的模式，但有一定規律可循，如：扣帶回毀損對強迫症有較好的效果，而尾核下束毀損對焦慮效果較好，同時毀損可互為補充;再如：扣帶回和內囊前肢都對強迫症有效，同時毀損兩灶，可能比單灶毀損更有效。第二國際精神外科會議上首次報道了多靶點手術，認為這種手術對精神分裂症有效，也可用於其他多種精神病。1975年報告了66 例邊緣系統多靶點手術，手術選擇的6個部位包括雙側扣帶回、杏仁核和無名區，全組病人包括精神分裂症32例，攻擊性暴力行為19例，以及15例經過扣帶回切開術無效的病例，加做雙側杏仁核和無名區，所有這3種病人都獲得了顯著進步。杏仁核+尾核下束+扣帶束三灶損毀術：在32例病程長達2.5～28年的精神分裂病人中施行三灶損毀術，術後觀察0.5～5年，30例獲滿意療效。第二屆全國精神外科研討會(1991)上報道，精神病多靶點手術，有效率64.7%～84%，並認為比單靶點手術更有效。對47例伴抑鬱、癲癇和精神分裂症樣症狀的強迫症病人，施行杏仁核+扣帶回或內囊前肢毀損的手術方法，獲得滿意效果。

第一次手術無效的病例，可考慮二次或多次手術。手術的目的是擴大毀損灶或增加新靶點。如第一次手術已為多灶毀損，二次手術應慎重。間隔時間尚無統一標準，一般認為半年為宜。雙側杏仁核或下丘腦損毀無效的病例，加作隔區後獲良好效果。36例行扣帶回3次毀損的病例，第一次手術效果不理想的病人，隨着手術次數的增加、毀損範圍的擴大，效果越來越好，且重複手術並未引起神經功能的損害。34例行扣帶回毀損的病例中，38%明顯緩解，23%部分緩解，其餘無效的病人接受了二次手術，擴大毀損範圍，其中，36%明顯緩解，36%部分緩解，只有占總數10.9%的病人緩解不明顯。