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無症狀性心肌缺血

無症狀性心肌缺血 原圖鏈接

英文名稱 ：asymptomatic myocardial ischemia 就診科室 ：心內科 多發群體 ：老年人發生率比中青年人高 發病部位 ：心臟 常見病因 ：動脈粥樣硬化

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無症狀性心肌缺血（SMI）是指有心肌缺血的客觀證據而無心絞痛及其有關症狀，老年人SMI的發生率比中青年人高，部分與高齡、心肌梗死，糖尿病等原因損害疼痛警報系統有關，美國約有數百萬人患SMI，由此而導致每年數十萬人的心肌梗死和冠心病猝死，因此，掌握本病的基本知識具有重要的臨床意義。

病因

無症狀性心肌缺血的病因主要是動脈粥樣硬化。

臨床表現

無症狀性心肌缺血概述
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臨床類型

（1）Cohn（1981）將SMI分為3型 Ⅰ型：占3%～5%，有SMI發作，但完全無症狀，亦無心肌梗死或心絞痛史，包括正常人和有冠心病易患因素的人群。Ⅱ型：占1/3，指無併發症的心肌梗死恢復期中所發生的SMI。Ⅲ型：最常見，指心絞痛患者發生SMI。

（2）Braunwald把SMI分為2型 Ⅰ型：為疼痛警報系統損害產生的冠狀動脈疾病（無心絞痛）。Ⅱ型：為同一患者有症狀性（心絞痛）與SMI並存（相當於CohnⅢ型）。

臨床特點

無症狀性心肌缺血表現
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（1）發作的時間節律性有異同 一般認為SMI在上午多發，午夜少發，老年人與中青年人一樣，高發時間仍然在上午6～10時，可能與晨起後交感神經興奮，兒茶酚胺和皮質激素升高，血小板聚集增強及纖溶活性低下等因素有關，因為SMI發作前有心率增快和血壓升高，而且β阻滯藥能降低這一時區SMI發作頻率，提示心肌耗氧增加在這一時間SMI發作起一定的作用，但夜間2～6時SMI發作頻率，老年人（18.1%）明顯高於中青年人（8.1%），這可能與老年人心功能差，平臥時回心血量增加，心室充盈壓升高及左室擴張有關，

（2）ST段低壓程度相同而持續時間長，發作次數多 老年人SMI發作時ST段低壓程度與中青年人無明顯差異，分別為1.8±0.6mm和1.7±0.6mm，但每次發作持續時間（10.3±8.4分鐘）明顯長於中青年人（7.5±6.1分鐘），人均陣次也明顯高於中青年人，這可能與老年人冠脈病變較重，痛閾值升高及心肌退行性變有關，隨着ST段低壓程度加重，持續時間延長及發作頻率增加，SMI檢出率降低，而有症狀性心肌缺血的檢出率升高。

（3）並發嚴重心律失常多 老年人SMI發作時，出現LownⅢ級以上的室性心律失常，房顫，Ⅱ度以上的房室傳導阻滯等嚴重心律失常顯著高於中青年人，心肌缺血可誘發心律失常，較重的心律失常也可誘發或加重心肌缺血，約有半數患者的心律失常是心肌缺血所致，嚴重心律失常與猝死有關，SMI與急性心肌梗死有關，故SMI伴嚴重心律失常者應積極治療。

（4）血清CPK-MB和CPK-MB/CPK比值升高 SMI的老年患者血清CPK-MB升高，CPK正常，CPK-MB/CPK比值明顯升高，缺血缺氧能引起心肌細胞膜的理化性質和通透性改變，使心肌中特有的CPK-MB釋放入血，導致血清CPK-MB升高，因後者僅占CPK的15%，若CPK-MB輕中度升高，對CPK值影響不大（正常），但CPK-MB/CPK比值明顯升高。

檢查

無症狀性心肌缺血
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早期血常規基本正常。

動態心電圖

無症狀性心肌缺血檢查
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不僅能檢出SMI，而且還能觀察SMI發作頻率，嚴重程度及持續時間，可用心肌缺血總負荷（24小時內每次ST段下降程度的毫米數×持續時間的總和）作為缺血的定量指標來觀察療效，診斷標準為ST段水平型或下斜型≥1mm並延至J點後80毫秒，且持續時間≥1分鐘，兩次發作之間至少間隔1分鐘，日常生活中發生的SMI稱為自發性SMI，較大運動中發生的SMI稱為誘發性SMI。

超聲心動圖負荷試驗

老年人由於年齡大，骨關節病及心肺功能不全等原因，常難以進行心電圖運動試驗，特別適合做超聲心動圖負荷試驗，而且後者較前者更為敏感可靠。

放射性核素檢查

201Ti心肌灌注顯像法對診斷本病有較高的敏感性和特異性。

診斷

本病雖無症狀，但可有冠心病的易患因素，Ⅱ、Ⅲ型患者分別有心肌梗死和心絞痛史，依據檢查加以診斷。

治療

控制心絞痛的發作，對有症狀和無症狀性心肌缺血都應予以控制。治療應針對心肌供氧需氧兩個方面，可服用鈣離子拮抗劑或β-阻滯劑。 對冠心病的治療要樹立心肌缺血總負荷的概念，只要有心肌缺血，無論有無症狀，均應積極治療，目的在於消除心肌缺血而不是限於環節症狀。治療措施可從減少心肌耗氧和解除冠脈痙攣兩方面加以考慮。

控制易患因素

無症狀性心肌缺血
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有效的控制糖尿病、高血壓病、高血凝狀態及高脂血症，戒煙酒、合理飲食，對防治是至關重要的。

抗心肌缺血藥物

治療心絞痛的各種藥物對SMI都有效。β受體阻滯劑對心肌耗氧增加（發作前心律增快和血壓升高）所致的SMI最有效。尤其是控制午前發病者療效更突出。擴血管劑對冠脈痙攣所致者效果較小。在鈣拮抗劑中，硝苯地平因作用時間短和增加心律，療效交叉，多用比爾硫卓和氨氯地平。硝酸鹽類對SMI很有效但易發生耐受性，主張用硝酸鹽類不過夜，以保證數小時的無硝酸鹽類的間歇期。由於老年人SMI在夜間發作也有一定的頻率，可以白天用硝酸鹽類，晚間用鈣拮抗劑。若因心肌耗氧增加和冠脈痙攣所致的緩和性心肌缺血者應聯合用藥，如氨氯地平和阿替洛爾合用的療效明顯優於單獨用藥。SMI高峰多發生於晨後數小時內，短效製劑應在患者醒後立即服用。長效製劑應在晚上臨睡前使用，有利於控制SMI的發作。

介入手術治療

藥物療效欠佳者應行冠脈造影，了解病變程度和範圍，以便選擇冠脈搭橋術，冠脈形成術或其他介入方法治療。

參考來源

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• 周春，張育琴，許紅.   川芎嗪對無症狀性心肌缺血的治療作用． 《 臨床薈萃 》 ， 2003  
• 駱海明.   動態心電圖對冠心病無症狀性心肌缺血的臨床診斷價值． 《 2013年浙江省心電生理與起搏學術年會 》 ， 年  
• 陳文.   動態心電圖對冠心病無症狀性心肌缺血的診斷價值． 《 WanFang 》 ， 2008  
• 王月文，王婷.   動態心電圖在診斷冠心病無症狀性心肌缺血中的應用價值． 《 中國慢性病預防與控制 》 ， 2015