妊娠期心臟病
| 妊娠期心臟病 |
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英文名稱 ：heart disease in pregnancy 就診科室 ：婦產科 多發群體 ：孕婦 常見病因 ：妊娠前存在心臟病；妊娠誘發心臟病 常見症狀 ：氣急，勞累更甚，不能平臥咳嗽，咯泡沫樣痰或血，發紺等 |
求真百科的內容僅供參考，並不能視為專業意見。任何醫藥相關資訊，應諮詢專業人士。妊娠期心臟病可分為兩大類，第一類為妊娠之前就存在的心臟病，以風濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見；第二類是妊娠誘發的心臟病，如妊娠期高血壓疾病心臟病、圍生期心臟病。 [1]
目錄
臨床表現
心力衰竭心臟病
患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步使心功能代償不全。風濕性心臟病孕婦心功能不全表現為：
（1）肺充血 多見於二尖瓣病變，患者氣急、勞累後更甚，兩肺基底部有細濕囉音。X線檢查示間質水腫。
（2）急性肺水腫 多見於重度二尖瓣狹窄。由於高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕囉音。
（3）右心衰竭 常見於年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心衰史。在先心病孕婦中，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭、肺動脈瓣狹窄和法洛四聯症。由於右心室壓力負荷過重，也多表現為右心衰竭。主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表現左心衰竭。
感染性心內膜炎
無論風心病或先心病，均可因菌血症而並發感染性心內膜炎。如不及時控制，可促發心力衰竭而致死。
缺氧及發紺
發紺型先心病病人，平時就有缺氧及發紺，妊娠期外周阻力低，發紺加重。非發紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發紺及缺氧。
栓塞
妊娠期間，血液處於高凝狀態，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液淤滯，易於並發栓塞症。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環壓力增高，從而激發肺水腫，或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。 [2]
檢查
診斷
若發現下列異常，應考慮存在器質性心臟病。
1.Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音。
2.舒張期雜音。
3.嚴重的心律失常，如心房顫動或撲動、房室傳導阻滯等。
4.X線攝片示心影明顯擴大，尤其個別心房或心室明顯擴大。
治療
終止妊娠的指征
原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，取決於多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無併發症等。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時，既需慎重考慮妊娠可能加重心臟負擔而危及生命，也要避免過多顧慮，致使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應及早終止。
（1）心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上，或曾有心衰史。
（2）風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯，或近期並發細菌性心內膜炎。
（3）先心病有明顯發紺或肺動脈高壓。
（4）合併其他較嚴重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結核等。但如妊娠已超過3個月，一般不考慮終止妊娠，因對有病心臟來說，此時終止妊娠其危險性不亞於繼續妊娠。如已發生心力衰竭，則仍以適時終止妊娠為宜。
繼續妊娠的監護
心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷。因此，加強孕期監護的目的在於預防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負擔與提高心臟代償功能兩項。
（1）減輕心臟負擔應注意以下幾方面 ①限制體力活動，增加休息時間，每日至少保證睡眠10～12小時。儘量取左側臥位，以增加心搏出量及保持回心血量的穩定。②保持精神愉悅，避免情緒激動。③進高蛋白、低脂肪、多維生素飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5克，以防水腫。合理營養，控制體重的增加速度，每周不超過0.5千克，整個孕期不超過10千克。④消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血症、維生素（尤其是B1）缺乏、感染、妊娠高血壓綜合徵。⑤如需輸血，多次小量（150～200ml）；如需補液，限制在500～1000ml/d，滴速<10～15滴/分鐘。
（2）提高心臟代償功能包括以下幾方面①心血管手術 病情較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、手術不複雜、麻醉要求不高者可在妊娠3～4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫）可在產前施行。未閉動脈導管患病期間發生心力衰竭，或有動脈導管感染時，有手術指征。②洋地黃化 心臟病孕婦若無心力衰竭的症狀和體徵，一般不需洋地黃治療，因為此時應用洋地黃不起作用。況且孕期應用洋地黃不能保證產時不發生心力衰竭，一旦發生反應而造成當時加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內發揮效應，如密切觀察病情變化，不難及時控制早期心力衰竭。因此，通常僅在出現心力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能Ⅲ級者妊娠28～32周時（即孕期血流動力學負荷高峰之前）應用洋地黃。由於孕婦對洋地黃的耐受性較差，易於中毒，故宜選用快速製劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產後4～6周血循環恢復正常為止。
此外，心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應增加產前檢查次數，20周以前至少每2周由心內科、產科醫師檢查一次，以後每周一次，必要時進行家庭隨訪。除觀察產科情況外，主要了解心臟代償功能及各種症狀，定期作心電圖、超聲心動圖檢查，以利對病情作出全面估計，發現異常。有心力衰竭先兆，立即住院治療。預產期前2周入院待產，既能獲充分休息，也便於檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應住院治療，並留院等待分娩。
分娩期與產褥期的處理
[File:妊娠期心臟病6.jpg|縮略圖|妊娠期心臟病
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（1）分娩方式的選擇 心臟病孕婦的分娩方式，主要取決於心功能狀態及產科情況。①剖宮產 剖宮產可在較短時間內結束分娩，從而避免長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負荷。②陰道分娩 心功能Ⅰ～Ⅱ級者，除非有產科併發症，原則上經陰道分娩。心臟病孕婦的平均產程和正常孕婦相比，無明顯差別，但必須由專人負責，密切監護。
（2）產褥期處理要點 由於加強孕期及產時監護，患者多能順利過關。但是，若放鬆產褥期監護，則很有可能功虧一簣。據統計，75%心臟病孕產婦死亡發生於產褥早期。①繼續用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細菌性心內膜炎的發生。②曾有心力衰竭的產婦，應繼續服用強心藥物。③注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，以及子宮縮復與出血情況。④產後臥床休息24～72小時，重症心臟病產婦應取半臥位，以減少回心血量，並吸氧。如無心力衰竭表現，鼓勵早期起床活動。有心力衰竭者，則臥床休息，期間應多活動下肢，以防血栓性靜脈炎。⑤心功能Ⅲ級以上的產婦，產後不授乳。哺乳增加機體代謝與液量需要，可使病情加重。⑥產後至少住院觀察2周，待心功能好轉後始可出院。出院後仍需充分休息，限制活動量。嚴格避孕。
心力衰竭的診治
心臟病是心力衰竭的發生基礎。從妊娠、分娩及產褥期血流動力學變化對心臟的影響來看，妊娠32～34周、分娩期及產褥期的最初3天，是心臟病患者最危險的時期，極易發生心力衰竭。
（1）早期診斷 心臟代償功能的分級亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ級=輕度心力衰竭，心功能Ⅲ級=中度心力衰竭，心功能Ⅳ級=重度心力衰竭。心力衰竭的早期症狀為：無其他原因可解釋的倦怠，輕微活動後即感胸悶、氣急，睡眠中氣短、憋醒和（或）頭部須墊高，肝區脹痛，下肢水腫。早期體徵有：休息時，心率>120次/分，呼吸>24次/分，頸靜脈搏動增強，肺底濕囉音，交替脈，舒張期奔馬律，尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量陽性。胸部連續攝片（立位）顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。
（2）治療原則 妊娠合併心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。①強心 應用快速洋地黃製劑，以改善心肌狀況。奏效後改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性症狀出現。②利尿 作用是降低循環血容量及減輕肺水腫。可重複使用，但需注意電解質平衡。③擴血管 心力衰竭時，多有外周血管收縮增強，致心臟後負荷增加。應用擴血管藥可起「內放血」作用。④鎮靜 小劑量嗎啡稀釋後靜脈注射，不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心臟前後負荷的作用，而且可抗心律失常。常用於急性左心衰竭、肺水腫搶救。⑤減少回心靜脈血量 用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常 心律失常可由心力衰竭所致，亦可誘發或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正。 [5]
預防
未孕時有器質性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠
（1）心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上，嚴重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓，或有較明顯發紺的先天性心臟病，應先行修復手術，如不願手術或不能手術者。
（2）風濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者。
（3）心臟明顯擴大（提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變）或曾有腦栓塞恢復不全者。
（4）曾有心力衰竭史或伴有嚴重的內科併發症，如慢性腎炎、肺結核患者。上述患者應嚴格避孕。
妊娠期
（1）治療性人工流產 患器質性心臟病的孕婦，如有上述不宜妊娠的指征，應儘早做人工流產。妊娠3個月內可行吸宮術，妊娠超過3個月，應選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現心力衰竭者，須待心衰控制後再做人工流產。
（2）加強產前檢查 心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續妊娠，應從孕早期開始進行系統產前檢查，嚴密觀察心功能情況。最好由產科和內科共同監護。心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時，可迅速惡化為Ⅲ級，甚至出現心力衰竭。
（3）預防心衰 每天夜間保證睡眠10小時，日間餐後休息0.5～1小時。限制活動量，限制食鹽量，每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強營養。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。
（4）早期發現心衰 當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續濕囉音，且咳嗽後不消失，水腫加重或體重增長過快時，均應提高警惕。
（5）及時治療急性心衰 取半臥位，以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮靜劑、利尿劑（一般以速尿靜注或口服），靜注強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。症狀改善後可酌情口服毛地黃製劑地戈辛。
（6）適時入院 即使無症狀，也應於預產期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。
（7）有心臟病手術史者的處理仍取決於手術後心臟功能情況。
分娩期
（1）產程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數脈搏和呼吸。
（2）使產婦安靜休息，可給少量鎮靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內窘迫。
（3）如無剖宮產指征，可經陰道分娩，但應儘量縮短產程。可行會陰側切術、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發生心衰，須積極控制心衰後再行剖宮產術。
（4）胎兒娩出後腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發生心衰，並立即肌注嗎啡或苯巴比妥鈉。如產後出血超過300毫升，肌注催產素。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。
產褥期
產婦充分休息。觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況，警惕心衰及感染，繼續應用抗生素。如果心臟功能差，不適宜再次妊娠的婦女可採取長效避孕措施。 [6]
參考來源
- 林建華，林其德，洪素英等. 妊娠合併心臟病266例臨床分析． 《 CNKI 》 ， 2000
- 王金仙，林峰，李上共，尹先國. 妊娠合併心臟病10年臨床分析． 《 中國實用婦科與產科雜誌 》 ， 2000
- 蓋銘英. 妊娠合併心臟病． 《 CNKI 》 ， 2002
- 李曉蕾，王以新，殷玲，馮研等. 妊娠合併心臟病的風險評估和管理． 《 心肺血管病雜誌 》 ， 2014
- 李芳，陸麗，朱啟英. 妊娠合併心臟病不同心功能狀態對圍生兒預後的影響． 《 CNKI 》 ， 2012