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下肢靜脈血栓

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下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，下 肢靜脈血栓導致的靜脈瓣膜功能不全及並發的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險。該病一直在臨床上深受重視。19世紀著名醫學家 魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態。

左下肢血栓形成遠遠高於右下肢，特別是原發性髂-股靜脈血栓形成。有時下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。

目錄

1 下肢靜脈血栓-病因

▪ （一）靜脈血流滯緩

▪ （二）靜脈壁的損傷

▪ （三）血液高凝狀態

2 病因統計分析

3 下肢靜脈血栓-症狀體徵

▪ （一）臨床症狀

▪ （二）診斷

4 下肢靜脈血栓-鑑別診斷

▪ （一）急性動脈栓塞

▪ （二）急性下肢彌散性淋巴管炎

▪ （三）淋巴水腫

▪ （四）其他疾病

5 下肢靜脈血栓-併發症

▪ （一）肺栓塞

▪ （二）出血

▪ （三）血栓形成後綜合徵

6 下肢靜脈血栓-預防保健

下肢靜脈血栓-病因

十九世紀中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態至今仍為各國學者所公認茲分述如下：

（一）靜脈血流滯緩

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術中由於麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹失去收縮功能，術後又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處於鬆弛狀態，致使血流滯緩誘發下肢靜脈血栓形成。據Borow報道，手術持續時間與深靜血栓的發生有關。手術持續時間1～2小時，20%發病；2～3小時，46.7%。3小時以上62.5%(國外報道的發病率遠較國內高)。並發現50%在術後，第1天發生30%，在術後第2天發生。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發部位。血栓也可發生於無瓣膜，但易發生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當高的血栓發生率。

（二）靜脈壁的損傷

1.化學性損傷 靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機械性損傷 靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷，均可產生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可並發髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

（三）血液高凝狀態

這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強，術後血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；脾切除術後，由於血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。

綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產後深靜脈血栓形成發病率高，即是綜合因素所致產後子宮內胎盤剝離，能在短期內迅速止血，不致發生產後大出血與血液的高凝狀態有密切關係。妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態產後，再加臥床休息使下肢血流滯緩從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠處組織損傷產生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁，同樣內皮細胞層出現裂隙，基底膜的內膜下膠的顯露均可使血小板移向血管內膜，導致凝集過程的發生。

靜脈血栓可分為三種類型：

①紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內;

②白血栓包括纖維素成層的血小板和白細胞只有極少的紅細胞;

③混合血栓最常見包含白血栓組成頭部板層狀的紅血栓和白血栓構成體部紅血栓或板層狀的血栓構成尾部

病因統計分析

靜脈血栓形成的三大病因：血流滯緩、血液高凝及血管壁損傷。

一、導致血流瘀滯狀態的病因有

久病臥床、外傷或骨折、較大的手術、妊娠、分娩、長途乘車或飛機久坐不動、或長時間的靜坐及下蹲位等。以上原因均可導致血流緩慢、瘀滯，因而促發下肢深靜脈血栓形成

如下肢骨折後，石膏或其他固定方式使患肢制動，活動受限，小腿的肌肉不能正常發揮唧筒作用，血流緩慢和淤滯，因而下肢深靜脈血栓形成有較高的發病率。 手術是導致下肢深靜脈血栓形成的重要誘發因素。較大的手術亦與血流緩慢、淤滯有密切關係，手術中由於長時間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉鬆弛，靜脈舒張；手術後又因刀口疼痛，患者長時間臥床、半坐位或側臥位，下肢肌肉處於鬆弛狀態，而使下肢深靜脈血流減慢，從而為血栓形成創造了條件。

婦女產後也是導致下肢深靜脈血栓形成的常見誘發因素，早在明代王肯堂著《證治準繩》即指出婦女產後「腰間腫兩腿尤甚，此瘀血滯於經絡…」. 除以上原因外，由於人體在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流減慢。如左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠側的靜脈血回流相對的較右側緩慢。深靜脈血栓形成經常發生於手術後、骨折、產後等，其中血流緩慢時一個重要因素，臨床上所見的患者亦大部分發生在左下肢。除此，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。

二、導致血液高凝狀態的病因

通常，如創傷、手術後、大面積燒傷、妊娠及產後等，可見血小板增高，粘附性增強。術後數日內血液中血小板較正常高2-3倍。血小板對膠原纖維有很強的親和力，當靜脈內膜損傷後，血小板迅速聚集粘附與損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環，血液成分改變，使血液呈高凝狀態，而為血栓形成創造了條件。 另外，血小板增高，在血小板內合成的血栓素也增高，血栓素具有強烈的促血小板聚集和收縮血管的作用。從而不能消除血栓素的生物效應，最終形成血栓。此外，創傷及大面積燒傷，由於嚴重的失血，脫水，造成血液濃縮，血細胞增多也可增加血液的凝固度。長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而誘發血栓形成。 國外報告婦女口服避孕藥發生靜脈血栓形成比正常人多5倍。各種惡性腫瘤，在崩解產物中含有組織凝血因子，也可導致血液呈高凝狀。據報道，腫瘤手術後並發下肢深靜脈血栓形成率高達40.9%。

三、導致靜脈壁損傷的病因

當靜脈壁受到任何因素（常見的有機械性損傷、感染性及化學性損傷等）損傷時，都會使靜脈內膜下基膜和結締組織中的膠原裸露，血小板發生聚集，並釋放許多生物活性物質，這些物質又可加重血小板的聚集，有利於形成血栓。總之，當靜脈壁損傷後所發生的各種改變，都可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細胞沉積，最終形成血栓。

1.機械性損傷

靜脈局部挫傷、撕裂傷 骨折碎片刺傷及其他銳器傷等機械性損傷，均可誘發靜脈血栓形成。如股骨幹骨折損傷股靜脈，股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折損傷髂總靜脈等，均可並發下肢深靜脈血栓形成。施行直接涉及靜脈的手術，如深靜脈瓣膜修復術、靜脈轉流術和靜脈段移植術等常可並發靜脈血栓形成。反覆穿刺靜脈或於靜脈內留置輸液導管，亦可並發靜脈血栓形成。據有關報道120例，因靜脈或靜脈內膜受損者4例，分別為靜脈穿刺、大隱靜脈切開術、大隱靜脈剝脫術和膕靜脈鐵皮傷。因血管術後發病者43例。妊娠期子宮體逐漸增大，對髂靜脈產生壓迫；骨盆、髖關節及股骨上端的手術，也可間接或直接地損傷股髂靜脈，而誘發靜脈血栓形成。

2.化學損傷 靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、各種有刺激的抗生素（如四環素、紅黴素）、抗癌藥物以及造影劑等。均能不同程度的激惹靜脈內膜，內皮細胞受損，誘發靜脈血栓形成。

3.感染性損傷 細菌血行感染也可誘發靜脈血栓形成。如分娩前後盆腔充血、感染和子宮內膜炎及其他感染均可導致靜脈血栓形成。

4.其他病因 如年齡 肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深靜脈血栓形成的患者多為中年以上，老年人的發病率特別高，而兒童則幾乎不發生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這都是靜脈血栓形成的重要因素。其次老年人的靜脈逐漸老化，也是下肢深靜脈血栓形成的原因。還有報道，一種由抗凝因子缺陷，導致的蛋白C抗凝途徑中抗活化蛋白C現象，是引起靜脈血栓形成的主要原因。本病可能與遺傳因素有關。

下肢靜脈血栓-症狀體徵

（一）臨床症狀

本病最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時症狀，加重體檢有以下幾個特徵：

①患肢腫脹腫脹的發展程度須依據每天用卷帶尺精確的測量並與健側下肢對照粗細才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體徵對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常致組織張力增高；

②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉膕窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈；

③Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由於腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；

④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發病12周後可姓淺靜脈曲張。 同時根據靜脈血栓的部位不同，可出現各種不同的臨床表現，茲分述如下：

1.小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術後最易發生血栓的部位，但有時常被漏診常見的症狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。

2.股靜脈血栓形成，絕大多數股靜脈血栓繼發於小腿深靜脈血栓，但少數股靜脈血栓也可單獨存在體徵為在內收肌管部位，膕窩部和小腿深部均有壓痛。患側小腿及踝部常出現輕度水腫患肢靜脈壓較健側升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。

3.髂股靜脈血栓形成，絕大多數髂股靜脈血栓形成繼發於小腿深靜脈血栓，但有時原發於髂股靜脈或髂靜脈產後婦女骨盆骨折盆腔手術和晚期癌腫病人易發生病變。發生在左側下肢深靜脈較右側多2～3倍，這可能是由於左側髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由於左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網狀畸形。

（二）診斷

對於本病的診斷要點主要有以下幾點：

1.多見於產後盆腔術後外傷晚期癌腫昏迷或長期臥床的患者；

2.起病較急患肢腫脹發硬疼痛活動後加重常伴有發熱脈快；

3.血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠側肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛後動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性；

4.後期血栓吸收機化常遺留靜脈機能不全出生淺靜脈曲張色素沉着，潰瘍腫脹等稱為深靜脈血栓形成後綜合徵分為：①周圍型以血液倒灌為主②中央型以血液回流障礙為主③混合型既有血液倒灌又有回流障礙；

5.血栓脫落可致肺栓塞；

6.放射性纖維蛋白原試驗，多普勒超聲及靜脈血流圖檢查有助於診斷靜脈造影可確定診斷。

下肢靜脈血栓-鑑別診斷

下肢靜脈血栓在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應和下列疾病相鑑別：

（一）急性動脈栓塞

本病也常表現為單側下肢的突發疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運動及皮膚感覺喪失足，背動脈脛後動脈搏動消失，有時股膕動脈搏動也消失，根據以上特點鑑別較易。

（二）急性下肢彌散性淋巴管炎

本病發病也較快肢體腫脹常伴有寒戰高熱，皮膚發紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據以上特點可與下肢靜脈血栓相鑑別。

（三）淋巴水腫

本病與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑑別要點如下表：下肢靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑑別

臨床病象深靜脈血栓形成淋巴水腫

病史起病急往往有手術分娩或發燒病史起病緩慢往往有幾年以上病史

疼痛急性期疼痛以後逐漸減輕無或輕微鈍痛患肢有沉重感

皮膚不增厚晚期增厚

顏色可能青紫無變化

淺靜脈擴張不擴張

潰瘍與濕疹晚期常發生一般不發生水腫柔軟大腿小腿部明顯踝足背足趾不明顯硬靱大腿小腿踝足背中趾均明顯

抬高患肢水腫消退快水腫消退慢

（四）其他疾病

凡因術後產後嚴重創傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑑別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。後者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑑別。

下肢靜脈血栓-併發症

本病的併發症主要有以下幾種：

（一）肺栓塞

肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據文獻報道，美國每年發生肺栓塞65萬人，死於肺栓塞者達24萬人了；英國統計每年發生非致命肺栓塞4萬人，因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學者認為80%~90%的肺栓塞栓子來源於下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導致患者在幾分鐘內死亡。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%~30%。肺栓塞典型症狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體徵。為肺囉音肺動脈瓣區第二音亢進奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多採用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種金屬絲製成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進入肺動脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發生濾器移位阻塞出血等併發症，且費用較高，故臨床上要嚴格掌握其適應症以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血併發症②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術或肺動脈血栓內膜剝脫術④首次肺栓塞後殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓，則應選擇經右側頸內靜脈置入。

（二）出血

溶栓治療中最主要的併發症是出血，特別應警惕胃腸道顱內出血，因此溶栓治療前應檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓後應密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點皮膚牙齦等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴重的大出血應終止溶栓，並輸血或血漿對症治療。對於出血性併發症，應指導病人自我觀察及預防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚粘膜出血出現黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。

（三）血栓形成後綜合徵

是最常見最重要的併發症，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附於管壁，導致繼發性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成後綜合徵。血栓形成後綜合徵是發生在下肢靜脈血栓形成後數月至數年，主要表現為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉着皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量。有報導稱下肢靜脈血栓形成患者遵照醫囑，出院後穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時抬高患肢，一般很少發生血栓形成後綜合徵。對於已發生血栓形成後綜合徵的患者，若有瓣膜關閉不全的可採用瓣膜修補術，手術時操作應輕巧，避免損傷靜脈。術中用脈衝電極刺激小腿肌肉增加收縮促進回流，術後鼓勵病人足和趾經常主動活動，均取得滿意療效。

下肢靜脈血栓-預防保健

急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷，避免術後在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流；鼓勵病人的足和趾經常主動活動，並囑多作深呼吸及咳嗽動作，儘可能早期下床活動；必要時下肢穿醫用彈力長，襪特別對年老癌症或心臟病患者，在胸腔腹腔或盆腔大於手術後，股骨骨折，後以及產後婦女更為重視。

此外有幾種預防方法：其中機械預防方法是最常見的，也就是 國外採取的跳板裝置，或充氣長統靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術後下肢深靜脈血全發病率。