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慢性白血病是一组起病较隐匿、病程进展缓慢、外周血和(或)骨髓出现幼稚细胞增多但分化相对较好的血液系统恶性疾病。自然病程较急性白血病长,白血病细胞有一定的分化成熟能力,骨髓及外周血以异常的较成熟细胞为主。[1]

分类

根据细胞类型分为慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病。

慢性髓系白血病

慢性髓系白血病包括慢性粒细胞白血病(CML)、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)、不典型慢性粒细胞白血病(aCML)、幼年型粒单核细胞白血病及慢性中性粒细胞白血病等。

慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病(CLL)一般仅限于肿瘤性B细胞疾病,而既往T细胞CLL现称为T幼稚淋巴细胞白血病。

临床上以慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病两种最为常见。

病因

慢性粒细胞白血病

CML患者9号染色体上C-ABL原癌基因移位至22号染色体,与22号染色体断端的断裂点集中区(BCR)连接,即t(9;22)(q34;q11),形成BCR-ABL融合基因。其编码的p210BCR-ABL蛋白具有极强的酪氨酸激酶活性,使一系列信号蛋白发生持续性磷酸化,影响细胞增殖分化、凋亡及粘附,导致CML发生。

慢性淋巴细胞白血病

几乎所有CLL发生前都存在单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),推测B淋巴细胞对抗原刺激异常反应,产生了具有CLL表型的记忆B细胞克隆。由于其他遗传学异常或骨髓微环境改变进一步影响B细胞克隆,最终导致MBL进展为CLL。[2]

临床表现

慢性粒细胞白血病

各年龄组均可发病,以中年最多见,男性多于女性。

一般症状

早期可有倦怠乏力、低热、腹部不适等。

肝脾大

脾肿见于90%患者,脾大的程度与病情、病程、特别是白细胞数密切相关。肝大见于40%~50%患者。

加速期/急变期表现

如出现不明原因的发热、虚弱骨痛脾脏进行性肿大、其他髓外器官浸润表现、贫血加重或出血,以及对原来有效的药物失效,则提示进入加速期或急变期。急变期为CML终末期,多数为急粒变,其次为急淋变。

慢性淋巴细胞白血病

多见于老年患者,起病缓慢,早期多无自觉症状,往往因血常规检查异常或体检发现淋巴结或脾大才就诊。

一般表现

早期症状常见疲倦、乏力、不适感,随病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等。晚期因骨髓造血功能受损,出现贫血和血小板减少。由于免疫功能减退,易并发感染。终末期可发生Richter转化,即转化为其他类型的淋巴系统肿瘤。[3]

淋巴结大、肝脾大

60%~80%患者淋巴结肿大,颈部锁骨上部位常见。肿大淋巴结较硬,无黏连、压痛,可移动,疾病进展时可融合,形成大而固定的团块。CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结大,50%~70%患者有轻至中度脾大,轻度肝大。脾梗死少见。

自身免疫表现

部分晚期或化疗后患者中4%~25%并发自身免疫性溶血性贫血、2%出现特发性血小板减少性紫癜、<1%的患者合并纯红细胞再生障碍性贫血。

检查

1.慢性粒细胞白血病

  1. 血常规:慢性期白细胞计数明显增高,早期高于20×109/L,晚期可达100×109/L,可见各阶段中性粒细胞,以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多;可出现贫血;血小板早期正常或增多,晚期逐渐减少。[4]
  2. 骨髓涂片细胞学检查:骨髓增生明显或极度活跃,以髓系细胞为主,尤其是中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞明显增多;原粒细胞小于10%,急变期≥20%,或原始细胞+早幼细胞≥50%。
  3. 染色体检查:Ph染色体是CML的重要标志。Ph染色体若为阴性,而临床怀疑CML者,行荧光原位杂交技术可发现BCR-ABL融合基因。
  4. 分子生物学检查:BCR-ABL融合基因阳性。

2. 慢性淋巴细胞白血病

血常规:外周血B淋巴细胞≥5×109/L,并至少持续3个月。

  1. 骨髓涂片细胞学检查:骨髓增生明显活跃或极度活跃,以成熟淋巴细胞为主,红系、粒系和巨核细胞均减少。
  2. 免疫表型:肿瘤性B淋巴细胞呈单克隆性,只表达κ或λ轻链中的一种,CD5、CD19、CD23、CD27、CD43阳性;SmIg、CD20弱阳性;FMC7、CD22、CD79b弱阳性或阴性;CD10阴性。
  3. 染色体和基因检查:常规核型分析40%~50%CLL患者伴染色体异常,13q-最常见,单纯13q-预后较好;其次为11q-、+12、17p-,预后差;伴复杂染色体核型异常的预后最差。
  4. 淋巴结活检:病理可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润,细胞形态与血液中淋巴细胞一致。

诊断

慢性粒细胞白血病

根据脾大,典型的外周血白细胞计数增高,以晚幼粒和杆状核细胞为主,嗜酸嗜碱性粒细胞绝对计数增高,NAP积分降低,伴有Ph染色体和/或BCR-ABL基因阳性可诊断。

慢性淋巴细胞性白血病

  1. 淋巴细胞≥5×109/L且至少持续3个月,具有CLL免疫表型特征;
  2. 虽然外周血淋巴细胞<5×109/L,但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征(CD5、CD19、CD23阳性,FMC7阴性,SmIg弱表达,CD22/CD79b弱表达或阴性等),均可诊断CLL。

护理

一般护理

治疗期间注意休息,避免疲劳,脾大显著者可能引起左上腹不适,宜取左侧卧位。进食高蛋白质、高维生素饮食,每日饮水1500 毫升以上。

病情观察

定期检查血象、血尿酸和尿沉渣。注意患者有无血尿或腰痛发生,一旦发生血尿,立即报告医生,并检查肾功能。注意观察有无原因不明的发热、骨痛、贫血、出血加重,以及脾脏迅速增大,如有变化应及时治疗。

用药护理

遵医嘱给予化疗药物,观察药物的不良反应。

治疗

慢性粒细胞白血病

靶向治疗

新诊断的CML慢性期患者首先的一线治疗方案为伊马替尼,并定期进行疗效评价。

化学治疗

羟基脲可降低白细胞数,其他白消安、高三尖杉酯碱阿糖胞苷应用较少。

干扰素α

起效慢,用于因各种原因不能应用伊马替尼治疗的患者。

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈CML的方法。高危CML患者可选择造血干细胞移植。

慢性淋巴细胞性白血病

大部分CLL呈慢性、惰性过程,早期不需治疗,定期观察。出现治疗指征后进行治疗。

化学治疗

化学治疗常用药物有苯丁酸氮芥氟达拉滨苯达莫司汀环磷酰胺等。

免疫治疗

包括利妥昔单抗和阿伦单抗。

针对B细胞受体信号通路的靶向药物

包括依鲁替尼,一种新型的口服酪氨酸激酶抑制剂,可改善老年患者的生存,显著提高17p-患者无疾病进展生存。Idelaisib是磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)抑制剂。

放射治疗

仅用于缓解因淋巴结肿大发生压迫症状、痛性骨病、不能行脾切的痛性脾肿大患者,需与其他治疗连用。

异基因造血干细胞移植

对年轻、能耐受强烈治疗、具有高危因素的患者可考虑造血干细胞移植。

预后

慢性粒细胞白血病自然病程3~5年。伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂明显改善了CML患者的生存,慢性期患者在伊马替尼治疗后预计中位生存延长至20年。慢性淋巴细胞白血病虽发展缓慢,但难以治愈,病程长短不一,6个月至10余年不等。

视频

什么是慢性白血病

参考文献