硬膜外血腫

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硬膜外血腫是指發生在顱骨內板下和硬腦膜之間的血腫，大多數發生在幕上大腦半球的凸面，後顱窩的硬膜外血腫比較少見。硬膜外血腫出血的來源一般是外傷之後造成顱骨折板障出血，或者是撕破腦膜中動脈出血，以及中線部位靜脈竇的出血。典型的硬膜外血腫，多發生在額顳部和顳頂部，因為顳部的骨質比較薄弱，又含有腦膜中動脈、靜脈，所以在骨折之後極易撕破腦膜中動脈或者是靜脈，造成急性出血，形成硬膜外血腫，硬膜外血腫一般進展比較迅速，但是如果及時治療，預後是比較好的。

目錄

分類

1、慢性硬膜外血腫 較少見，系指傷後3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現象可作為慢性血腫的診斷依據。

2、亞急性硬膜外血腫 外傷3日至3周內出現臨床症狀及體徵。

3、急性硬膜外血腫 外傷後3小時至3日內形成血腫。

4、特急性血腫 傷後3小時內即出現顱內血腫。

發病原因及發病機制

硬膜外血腫主要以急性發生為主，占86%左右，有時並發其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產生着力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發生在受力點及其附近，因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。出血積聚於硬膜與顱骨內板分離處，並隨着血腫的增大而使硬膜進一步分離。

硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關。發展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數小時內引起腦疝，威脅病人生命。若出血源於靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇， 則病情發展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。

急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由於骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨於竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內板剝離後，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續出血。

血腫的大小與病情的輕重關係密切，愈大愈重。同時不能忽略出血速度與臨床表現的關係。小而急的血腫早期即出現腦壓迫症狀，而出血慢的血腫，則於數日甚至數周，才表現出顱內壓增高。位於半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鈎回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經、大腦後動脈，並影響腦橋靜脈及岩上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般於 6～9天即有機化現象，由硬膜長入纖維細胞並有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則出現囊性變內貯褐色血性液體。*

臨床表現

硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特徵看，仍有一定規律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。現以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：

意識障礙

由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：

(1)原發性腦損傷較輕，傷後無原發昏迷，至顱內血腫形成後，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。

(2)原發性腦損傷略重，傷後曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即具有「中間清醒期」的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。

(3)原發性腦損傷嚴重，傷後持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦幹損傷所掩蓋，較易誤診。

顱內壓增高

隨着顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應，出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內壓持續增高，則引起腦疝，造成嚴重後果。

神經系統體徵

單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經受損體徵，僅在血腫壓迫腦功能區時，才有相應的陽性體徵，如果病人傷後立即出現面癱、偏癱或失語等症狀和體徵時，應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鈎回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體徵紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾，因為血腫發展急速，造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體徵：即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。*

輔助檢查

及時給予必要的影像學檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。

CT表現：硬腦膜外血腫絕大多數（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或 硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），並與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無症狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強後掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助於等密度硬膜外血腫的診斷。

MRI表現：血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由於血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外占位病變徵象，得出較明確診斷。

鑑別診斷

幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內血腫的鑑別（表1）。*

表1 硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內血腫、腦水腫鑑別表

鑑別	硬腦膜外血腫	硬腦膜下及腦內血腫	腦水腫
原發腦損傷	無或輕	輕重	重或腦幹損傷
意識改變	多有中間清醒期	多為進行性意識障礙	相對穩定，脫水治療可好轉
腦受壓症狀	多在傷後24小時之內	多在24～48小時內（特急型例外）	傷後2～3天腦水腫高潮期
病變定位	多在着力點或骨折線附近	多在對沖部位	着力部位對沖部位重
腦血管造影	凸透鏡樣無血管區	月牙形無血管區腦內抱球征	血管拉直，移位不明顯
CT掃描	內板下透鏡狀高密度影	硬腦膜下及腦內不規則高密度影	病變區呈低密度影
MRI成像	內板下透鏡狀高信號影， 其強度變化與血腫期齡有關	急性期呈低信號或等信號， 亞急性及慢性期為高信號	腦室、腦池變小， T2另權像上可見白質灰質交界處損傷灶伴高信號水腫區

急救措施

對於顱內壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鑽孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反覆數次，留管引流3～6天至CT複查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時複查CT，若經抽吸及初次液化後血腫減少低於1/3或症狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。

這種操作簡便易行，有利於迅速挽救患者生命，用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用於院前或術前急救。

治療

(一)治療

　　急性硬膜外血腫的治療，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術後根據病情給予適當的非手術治療。必須做到早期診斷、及時處理，才能有效地降低病死率。國外提出單純硬膜外血腫病人應該爭取無病死率。目前縣級以上醫院普及了CT，CT掃描使早期診斷成為可能，且使手術時機及方式發生了一定變化，CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等，使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能，且可連續掃描動態觀察血腫的變化，部分小血腫可保守治療。

　　1.手術治療 通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來，由於CT掃描檢查的廣泛應用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，並能動態地觀察血腫的變化，因此有作者採用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血腫和活動性出血的硬膜外血腫不宜採用小骨窗方法。

　　(1)骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術：適用於典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時間形成較大血腫，已經出現嚴重顱壓高症狀和體徵或早期額葉鈎回疝表現，應立即行骨瓣開顱清除血腫，充分減壓並徹底止血，術後骨瓣復位，避免二次顱骨修補手術;若病人已處於雙側瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達到部分減壓的目的，再進行其他術前準備及麻醉，麻醉完畢後採用骨窗開顱咬開骨窗應足夠大，同時行顳肌下減壓。骨瓣打開或骨窗形成後，即已達到減壓的目的。暴露血腫後不必急於挖出血腫，因此時顱壓已得到相當的緩解，為減少出血起見，血腫清除應自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時填塞棘孔，血腫清除後仔細懸吊硬膜，反覆應用生理鹽水沖洗創面。對所有出血點進行仔細止血，防止術後再出血。硬膜外血腫清除後，若硬膜張力高或硬膜下發藍，疑有硬膜下血腫時，應切開硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成病人術後死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結束手術。術畢，懸吊硬腦膜於骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對於巨大硬膜外血腫腦疝的病人，有人主張血腫清除後採取去骨瓣減壓，以免手術大片腦梗死水腫、再次發生腦疝。

　　(2)鑽孔穿刺清除硬膜外血腫：適用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時緩解顱內高壓，贏得時間，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。最近，有學者用於急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反覆數次，留管引流3～6天至CT複查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時複查CT，若經抽吸及初次液化後血腫減少低於1/3或症狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。

　　2.非手術治療 急性硬膜外血腫，無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發性損傷和(或)繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。

　　對於神志清楚、病情平穩、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現頭痛、頭暈、噁心等顱內壓增高症狀，但一般無神經系統體徵，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經CT掃描確診後，應用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可於15～45天左右吸收。保守治療期間動態CT監護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態觀察病人神志、臨床症狀和動態CT掃描。一旦發現血腫增大，立即改為手術治療。

(二)預後

　　一般若無其他嚴重併發症且腦原發損傷較輕者，預後均良好。病死率介於5%～43%之間，不同地區或單位懸殊較大。兒童病死率較低(5%～10%)。年齡超過40歲後病死率急劇上升(35%～50%)。如病人合併有硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷，病死率是上述合併損傷的4倍。高齡、臨床狀態差、血腫體積較大、手術不及時、嚴重的中線移位和術後顱內壓持續較高者，均提示預後不良。手術時患者神志清楚，術後病死率幾乎為零。而術前昏迷並有腦幹損傷者，病死率可高達50%以上。*

參考文獻

1. 王忠誠. 王忠誠神經外科學. 湖北: 湖北科學技術出版社. 2005年. ISBN 9787535232113. 

2. Daniel D Price. Epidural Hematoma in Emergency Medicine. Oct 27, 2016 [01 三月 2020] （英文）.  引文格式1維護：未識別語文類型 (link)