消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發生於胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術後吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，絕大多數的潰瘍發生於十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。[1]
目錄
病因
近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環節。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發生有關。
臨床表現
1.消化性潰瘍疼痛特點
- 長期性由於潰瘍發生後可自行癒合，但每於癒合後又好復發，故常有上腹疼痛長期反覆發作的特點。整個病程平均6～7年，有的可長達一、二十年，甚至更長。
- 周期性上腹疼痛呈反覆周期性發作，為此種潰瘍的特徵之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發作可持續幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發作，但以春、秋季節發作者多見。
- 節律性潰瘍疼痛與飲食之間的關係具有明顯的相關性和節律性。在一天中，早晨3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內很少發生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在兩餐之間發生，持續不減直至下餐進食或服制酸藥物後緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由於夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進餐者，可發生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發生較不規則，常在餐後1小時內發生，經1～2小時後逐漸緩解，直至下餐進食後再復出現上述節律。
- 疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現於中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛範圍約數厘米直徑大小。因為空腔內臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在解剖位置。
- 疼痛性質多呈鈍痛、灼痛或飢餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
- 影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發或加重；可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。[2]
2.消化性潰瘍其他症狀與體徵
- 其他症狀本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、噁心、嘔吐等其他胃腸道症狀。食慾多保持正常，但偶可因食後疼痛發作而懼食，以致體重減輕。全身症狀可有失眠等神經官能症的表現，或有緩脈、多汗等植物神經紊亂的症狀。
- 體徵潰瘍發作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。
檢查
內鏡檢查
不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起。[3]
X線鋇餐檢查
消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環形透亮區。
HP感染的檢測
HP感染的檢測方法大致分為四類：
- 直接從胃黏膜組織中檢查HP，包括細菌培養、組織塗片或切片染色鏡檢細菌；
- 用尿素酶試驗、呼吸試驗、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內尿素酶的活性；
- 血清學檢查抗HP抗體；
- 應用多聚酶鏈反應（PCR）技術測定HP-DNA。細菌培養是診斷HP感染最可靠的方法。
胃液分析
正常男性和女性的基礎酸排出量（BAO）平均分別為2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射後，最大酸排出量（MAO），十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由於各種胃病的胃液分析結果，胃酸幅度與正常人有重疊，對潰瘍病的診斷僅作參考。[4]
診斷
消化性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查，其特徵是潰瘍多發生於高位胃體，呈多發性淺表性不規則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍癒合後不留瘢痕。
鑑別診斷
胃癌
胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑑別十發重要，其鑑別要點見表18-10。兩者的鑑別有時比較困難。以下情況應當特別重視：
- 中老年人近期內出現中上腹痛、出血或貧血；
- 胃潰瘍患者的臨床表現發生明顯變化或抗潰瘍藥物治療無效；
- 胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應在內科積極治療下，定期進行內鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍癒合。
慢性胃炎
本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其症狀可類似消化性潰瘍，但發作的周期性與節律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑑別方法。
胃神經官能症
本病可有上腹部不適、噁心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經官能症狀，情緒波動與發病有密切關係。內鏡檢查與X線檢查未發現明顯異常。
膽囊炎膽石病
多見於中年女性，常呈間隙性、發作性右上腹痛，常放射到右肩胛區，可有膽絞痛、發熱、黃疸、Murphy征。進食油膩食物常可誘發。B超檢查可以作出診斷。
胃泌素瘤
本病又稱Zollinger-Ellison綜合徵，有頑固性多發性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術後容易復發，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非β細胞瘤或胃竇G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。
治療
生活
消化性潰瘍屬於典型的心身疾病範疇，心理-社會因不經對發病起着重要作用，因此樂觀的情緒、規律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發作期或緩解期均很重要。當潰瘍活動期，症狀較重時，臥床休息幾天乃至1～2周。
飲食
在H2受體拮抗劑問世以前，飲食療法曾經是消化性潰瘍的惟一或主要的治療手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐對病人有利。其後，Sippy飲食療法問世，並一直被在臨床上沿用達數十年之久。Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以後還包括了一些「軟」的非刺激性食物，其原理在於這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點：
- 細嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，後者能稀釋和中和胃酸，並可能具有提高黏膜屏障作用；
- 有規律的定時進食，以維持正常消化活動的節律；
- 在急性活動期，以少吃多餐為宜，每天進餐4～5次，但症狀得到控制後，應鼓勵較快恢復為平時的一日3餐；
- 飲食宜注意營養，但無需規定特殊食譜；
- 餐間避免零食，睡前不宜進食；
- 在急性活動期，應戒煙酒，並避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料，以及損傷胃黏膜的藥物；
- 飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌。
鎮靜
對少數伴有焦慮、緊張、失眠等症狀的病人，可短期使用一些鎮靜藥或安定劑。
避免應用致潰瘍藥物
應勸阻病人停用誘發或引起潰瘍病加重或並發出血的有關藥物，包括：
- 水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）；
- 腎上腺皮質激素；
- 利血平等。如果困風濕病或類風濕病必須用上述藥物，應當儘量採用腸溶劑型或小劑量間斷應用。同時進行充分的抗酸治療和加強黏膜保護劑。
預防
消化性潰瘍的形成和發展與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故切忌空腹上班和空腹就寢。在短時間內（2～4周）使潰瘍癒合達瘢痕期並不困難，而關鍵是防止潰瘍復發。潰瘍反覆發作危害更大。戒除不良生活習慣，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的癒合及預防復發有重要意義。
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