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急性心功能不全

急性心功能不全
急性心功能不全
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英文名稱 :acute cardiac insufficiency

就診科室 :心內科

常見病因 :慢性心衰急性加重

急性心肌壞死或損傷

急性血流動力學障礙所致
常見症狀 :乏力、呼吸困難和體液瀦留

急性心功能不全是指急性心力衰竭(AHF)伴有臨床症狀,常見於左心衰。急性心衰可在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病,表現為收縮性心衰或舒張性心衰,多數患者發病前合併器質性心血管疾病。急性心衰常危及生命,必須緊急搶救。 [1]

目錄

病因

 
急性心功能不全定義
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1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌損傷壞死①急性冠狀動脈綜合徵;②急性重症心肌炎;③圍生期心肌病;④抗腫瘤藥物和毒物等所致的心肌損傷與壞死。

3.急性血流動力學障礙①急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重;②高血壓危象;③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄;④主動脈夾層;⑤心包壓塞;⑥多見於控制不好的高血壓所致急性舒張性左心衰竭。 [2]

臨床表現

病史和表現

多數患者有心臟病病史,冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年人的主要病因,而風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等則為年輕人的主要病因。

誘發因素

常見誘因為治療慢性心衰的藥物缺乏依從性、心臟容量超負荷、感染、顱腦損害、劇烈的精神心理緊張、大手術後、腎功能減退,急性心律失常、支氣管哮喘發作、肺栓塞、高心排血量綜合徵、應用負性肌力藥物、非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤等。

早期表現

左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力減低、心率增加15~20次/分。繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡覺等,檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律,兩肺底部有濕囉音、干囉音和哮鳴音,提示左心功能障礙。

急性肺水腫

發病急,可突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安伴有恐懼感,呼吸頻率可達30~50次/分,咳嗽頻繁,咯粉紅色泡沫樣痰,心率快,心尖部可聞及奔馬律,兩肺滿布哮鳴音或濕囉音。 [3]

檢查

心電圖

可提示原發疾病。

X線檢查

可見肺淤血和肺水腫。

超聲心動圖

可了解心臟的結構、功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數(LVEF)。

動脈血氣分析

監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

實驗室檢查

血常規和生化檢查,如電解質、肝功、腎功、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。

心衰標誌物

診斷心衰的公認的客觀的指標是B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。

心肌壞死標誌物

檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。 [4]

診斷

根據基礎心血管疾病誘因臨床表現以及心電圖胸部X線檢查超聲心動圖BNP/NT-proBNP等檢查,可作出急性心衰的診斷,並作臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預後。

急性左心衰竭表現的呼吸困難,是由肺淤血所致,嚴重者可出現急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭的嚴重程度分級均以Ⅰ級病情最輕,逐漸加重,Ⅳ級為最重。

急性右心衰竭常見病因為右心室梗死急性肺栓塞。根據病史,突發的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等臨床表現,結合心電圖和超聲心動圖檢查,可以作出診斷。 [5]

治療

一旦確診,應採用規範治療流程

1.初始治療為經面罩或鼻導管吸氧,嗎啡、利尿劑、強心劑等藥經靜脈給予。

2.病情仍不緩解者,可根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物,如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥。

3.病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)、心源性休克者,應監測血流動力學,採用包括主動脈內球囊反搏(IABP)、機械通氣支持、血液淨化、心室機械輔助裝置以及外科手術在內的各種非藥物治療方法。

4.動態測定BNP/NT-proBNP,可指導急性心衰的治療,治療後仍高居不下者,提示預後差,應進一步加強治療;治療後其數值降低且降幅>30%,提示治療有效,預後好。

5.控制消除各種誘因,及時矯正基礎心血管疾病。 [6]

預防

 
急性心功能不全預防
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綜合性防治心衰的方案為將專科醫生、基層醫生、患者及其家人的努力結合起來,可顯著提高防治的效果和改善患者的預後。

一般性隨訪

每1~2個月一次。了解患者心率和節律、肺部囉音、水腫程度等基本狀況及用藥情況。

重點隨訪

每3~6個月一次。增加生化檢查、BNP/NT-proBNP、心電圖檢測,必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。

患者教育

(1)讓患者了解心衰的基本知識,掌握反映心衰加重的重要臨床表現。

(2)掌握調整利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB等基本藥物的方法。

(3)避免感染過度勞累情緒激動精神緊張濫用藥物等。

出現下列情況,應立即就診

心衰加重、血壓不穩定、心率和心律的改變等。 [7]

參考來源

  • 蔡平.   急性心功能不全. 《 CNKI 》 , 1999  
  • 中華醫學會心血管病學分會等.   急性心力衰竭診斷和治療指南(2). 《 CNKI 》 , 2010  
  • 中華醫學會心血管病學分會等.   急性心力衰竭診斷和治療指南(1). 《 中國醫刊 》 , 2010  
  • 黃峻.   急性心力衰竭診斷和治療指南. 《 東北高血壓及相關疾病論壇 》 , 2010  
  • 中華醫學會心血管病學分會等.   急性心力衰竭診斷和治療指南(一). 《 全科醫學臨床與教育 》 , 2010

文獻來源