局限性腸炎
局限性腸炎克羅恩病是一種原因不明的腸道炎症性疾病，在胃腸道的任何部位均可發生，但好發於末端迴腸和右半結腸。本病和慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統稱為炎症性腸病（IBD）。本病臨床表現為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發熱、營養障礙等腸外表現。病程多遷延，反覆發作，不易根治。本病又稱局限性腸炎、局限性迴腸炎、節段性腸炎和肉芽腫性腸炎。[1]
目前尚無根治的方法，許多病人出現併發症，需手術治療，而術後復發率很高。本病的復發率與病變範圍、病症侵襲的強弱、病程的延長、年齡的增長等因素有關，死亡率也隨之增高。
目錄
疾病簡介
局限性腸炎於1932 年由Crohn、Ginzterg 和Oppenheime 最早描述，
曾被稱為「局限性腸炎」、「節段性腸炎」、「慢性腸壁全層炎」等。1973年，世界衛生組織醫學科學國際組織委員會將該病定名為克羅恩病。它是一種消化道的慢性、反覆發作和非特異性的透壁性炎症, 病變呈節段性分布, 可累及消化道任何部位，其中以末端迴腸最為常見，結腸和肛門病變也較多。本病還可伴有皮膚、眼部及關節等部位的腸外表現。克羅恩病雖為良性疾病，但病因不明，至今仍缺乏十分有效的治療手段。[2]
流行病學
局限性腸炎在歐美發病率較高。美國的發病率及患病率大約為5/10萬人口和90/10 萬人
口，且種族差異較明顯，黑人發病僅為白人的1/5。我國發病數較少, 據推測我國大陸地區克羅恩病發病率及患病率分別為0.848 /10萬人口和2.29 /10萬人口，但有逐漸增高的趨勢。
發病原因
目前認為局限性腸炎是一種由遺傳與環境因素相互作用引起的終生性疾病，具體病因
及發病機制迄今未明。大量研究證明吸煙可增加克羅恩病的患病和復發危險。而一些潛在的環境因素亦可激發克羅恩病的發生。精製糖已被確認是不利因素。產期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦於產後發病。[3]
臨床表現
疾病症狀
局限性腸炎起病隱襲，早期常無症狀，或症狀輕微，容易被忽略。從有症狀到確診，一般平均1～3 年。病程常為慢性、反覆發作性，多見於青年人，女性略多於男性。
其症狀包括發熱、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排便困難、膿血便、里急後重等消化道症狀，嚴重時可出現消化道梗阻、穿孔、腹腔膿腫、腸瘺、出血、甚至癌變；進行性消瘦和營養不良的發生率相當高，兒童和青少年患者可出現生長發育遲緩；皮膚、眼部、口腔、骨骼關節、肺部、肝臟、膽道等腸外表現也較多見。
陣發性痙攣性腹痛是該病最常見的症狀，隨着病程進展可表現為持續性鈍痛，迴腸病變常出現右下腹痛，進食後可加重，常易被誤診為急性闌尾炎。大便性狀改變及排便次數增加也是該病常見症狀之一，約85%的患者可出現腹瀉，40%～50%的患者可有血便，出血部位主要為迴腸和結腸。[4]
合併症
局限性腸炎可合併腸瘺（內瘺或外瘺）。內瘺指病變腸段與其他腸段、膀胱、輸尿管、陰道或尿道等處形成交通；外瘺是指病變腸管與體表皮膚相通。合併腸瘺的患者常有腹腔膿腫，出現發熱、腹痛和腹部包塊。肛周病變如肛周膿腫和肛瘺是克羅恩病常見的併發症，有些患者甚至是因為反覆的肛周膿腫、肛瘺或肛瘺手術後傷口經久不愈而就診，經檢查才發現為該病。許多患者出現腸腔狹窄或形成腸梗阻，梗阻部位多位於末端迴腸，其次為結腸或十二指腸，針對性的藥物治療有可能改善狹窄症狀，但大部分狹窄和梗阻最終需要外科治療。約20%的患者可有腸外表現，口腔潰瘍常反覆發作；眼部症狀包括視力模糊、流淚、眼部燒灼感和瘙癢感、疼痛、畏光、眼結膜充血、視力下降等，可導致失明或角膜穿孔，最常見的為表層鞏膜炎，其次為葡萄膜炎；皮膚病變中結節性紅斑和膿皮病為最常見的併發症，多見於四肢末端，其他的皮膚病變包括丘疹、白塞氏病、牛皮癬、白癜風等；骨關節病變以強直性脊柱炎較多見，其次為類風濕性關節炎、骨質疏鬆症等；肺部病變可表現為哮喘、支氣管炎、支氣管擴張症；肝膽系統病變可見原發性硬化性膽管炎、脂肪肝、肝硬化等。此外，長期的病痛還可能使患者出現焦慮或抑鬱等心理症狀。
診斷鑑別
局限性腸炎臨床表現多樣，缺乏特異性，雖然目前有許多檢測手段，但早期診斷率較低，有文獻報道，手術前明確診斷者僅為28.2%，術前誤診率達69.4%。
需要鑑別的疾病主要包括闌尾炎、腸繫膜淋巴結炎、腹腔結核、腸道惡性腫瘤、放射性腸炎、白塞氏病、潰瘍性結腸炎、非肉芽腫性潰瘍性空腸迴腸炎、缺血性腸病、阿米巴腸炎及盆腔炎等。其中尤其要強調的是腸結核、腸道淋巴瘤與克羅恩病之間的鑑別診斷。由於前兩種疾病在臨床上亦容易誤診，且治療上與克羅恩病相悖，一旦誤診誤治，不但延誤治療時機，還會使病情加重，產生無法挽回的嚴重後果。
此外，局限性腸炎患者由於長期營養不良或使用免疫抑制劑等原因，可能合併腸結核，或者由於慢性炎症的刺激及藥物副作用等原因，並發惡性淋巴瘤。因此腸結核與腸道淋巴瘤在克羅恩病的診斷與治療中必須受到足夠的重視。
每個局限性腸炎患者在沒有明確診斷之前均應常規進行結核的排查。檢查方法除臨床醫師對疾病的判斷外，還應進行胸片檢查及一系列實驗室檢查，包括結核菌素實驗，結核分枝桿菌聚合酶鏈反應（TB-PCR），以及結核感染T細胞斑點實驗（T-SPOT實驗）等。腸道淋巴瘤與克羅恩病的鑑別主要依賴病理檢查，包括內鏡取檢或手術切除標本的病理檢查，免疫組化染色能夠明確分型，為化療方案的制定提供參考。克羅恩病的最終診斷離不開病理，典型的病理改變為慢性局灶性炎和斑片狀炎症、不規則的隱窩及非乾酪樣肉芽腫形成。但由於內鏡取檢標本量和取材範圍的限制，很多情況下得不到典型的病理標本，因而病理結果只能報告為慢性炎症。
輔助檢查
內鏡檢查
在各項輔助檢查中，內鏡檢查是明確診斷、排除其它疾病，以及監測治療效果和了解復發的最重要手段，其典型表現是腸管節段性受累、鋪路石樣改變，腸粘膜潰瘍、充血水腫和膿苔等改變，如果是手術後病情復發，常表現為腸吻合口潰瘍。近年來隨着膠囊內鏡和推進式小腸鏡的應用,克羅恩病的診斷率有了顯著提高。膠囊內鏡使該病診斷率由23.0%提高到63. 0% , 這也是近年來國內外病例數不斷增加的一個很重要原因。 但膠囊內鏡在腸道內滯留的問題影響了其在臨床上的應用，據報道膠囊內鏡的滯留率為0.75% ～ 5.9%, 在已知有腸狹窄的患者中可高達21.0%。推進式小腸鏡：另外克羅恩病的診斷離不開病理檢驗, 這是膠囊內鏡所不具備的, 而推進式小腸鏡不僅可以直視下診斷與活檢, 而且還可對狹窄腸道進行球囊擴張, 對克羅恩病的診斷、分型及治療起着重要的作用，是診斷克羅恩病必需進行的檢查項目。
全消化道鋇餐檢查
可幫助明確腸道病變性質、部位及範圍。典型的CD鋇餐影像為腸管節段性狹窄及粘膜皺襞消失，腸道鉛管樣改變、跳躍征、鋪路石樣改變等，合併腸內瘺時可有星芒征等改變。
CT 和CT小腸造影（CTE）檢查
也有助於幫助診斷，排除其它疾病，並明確病變程度、範圍、是否有淋巴結腫大和腹腔膿腫等併發症。典型的改變是腸壁增厚、腸腔狹窄、腸繫膜增厚和淋巴結腫大等。
血液學檢查
在克羅恩病的診斷與治療中亦不能忽視，血常規、血生化檢查除可以反映是否存在感染、貧血、營養不良等併發症外，還可以反映治療藥物對機體的影響。C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）是反映病情活動的重要指標；血清抗釀酒酵母抗體（ASCA）也是CD較為特異性的指標。有些指標雖對CD的診斷沒有直接幫助，但有助於與其它疾病相鑑別，比如ANCA和HLA-B5等。
疾病治療
局限性腸炎是一種以消化道表現為主的全身性疾病，由於其發病及病程涉及到多個學科，因此必須重視整體治療。其內容應包括2個方面:一是多種治療方法的整體治療, 需要藥物、營養及外科等多種方法的聯合應用；二是多學科整體治療, 克羅恩病治療不僅包括消化科、胃腸外科, 還需要病理科、遺傳科、實驗科的醫師通力合作, 如果能從病因學中找到治療方案,則能顯著提高該病的治療效果。
藥物治療
目前，局限性腸炎的治療以藥物控制為主，包括糖皮質激素、水楊酸製劑、免疫抑制劑、抗生素、氨甲喋呤及生物製劑等。活動期克羅恩病在進行藥物治療前,應充分評估疾病活動的嚴重性、部位、病程、既往藥物治療的療效和不良反應、有無腸外表現及併發症等。根據病情的輕重、不同病期和病變部位,選擇適宜的藥物進行治療。以往治療克羅恩病多採用逐級遞增方案,該方案雖能避免不良反應大的藥物, 如糖皮質激素和免疫調節劑給機體帶來的損害, 但臨床研究表明，它不能有效地降低克羅恩病相關併發症的發生率和手術率。自1998年美國食品與藥品監督管理局批准生物製劑英夫利西單抗（類克）用於治療中、重度及並發瘺管的克羅恩病以來，該病的治療已發生了較大的變化，「降階梯治療」作為該病治療的新模式, 已越來越受到關注。直接使用生物製劑, 可迅速控制病情, 最大限度地降低併發症的發生率。有證據表明，英夫利西單抗治療的優勢已超越了單純臨床誘導緩解率的範疇。
外科治療
藥物治療的進步,雖使克羅恩病的療效明顯提高,但從目前的狀況看,藥物治療仍不能代替外科治療，半數以上的病人最終仍需手術。對於藥物治療無效、合併消化道梗阻、穿孔、消化道瘺、腹腔膿腫、難以控制的消化道出血的病人來說，外科治療不可避免。隨着「損傷控制」、「加速康復」等外科理念的發展以及外科技術的進步，腔鏡手術、 DSA下的血管栓塞止血、內鏡下的止血及狹窄部位球囊擴張、精確引導下的膿腫穿刺引流等微創治療已經部分替代了傳統的剖腹手術。這些臨床新技術的應用，減輕了外科治療帶給病人的創傷， 減少了外科治療相關併發症的發生，避免了一部分患者反覆多次的腸段切除，降低了短腸綜合徵發生的風險。
營養支持治療
作為局限性腸炎整體治療中的一部分，其作用無可替代。營養支持不但能夠治療和預防克羅恩病所造成的營養不良，改善生活質量，降低手術併發症的發生率和病死率，而且還能誘導和維持疾病緩解。營養支持誘導緩解的效果雖不如糖皮質激素，但能在誘導緩解的同時改善營養狀況，這是其他任何藥物都不具備的優點。對於青少年患者而言, 腸內營養可以單獨應用緩解本病, 由於兒童克羅恩病患者常合併生長發育遲緩, 營養治療, 特別是腸內營養, 可作為緩解本病的首選治療，對於兒童及存在營養風險的病人，應進行營養支持治療。
手術病人在手術前後進行營養支持，能夠減少手術併發症的發病率和死亡率。將藥物治療和營養支持聯合使用，在改善營養狀況的同時，還能誘導病情緩解。藥物和營養的作用互相疊加,將更有助於提高克羅恩病的治療效果。營養支持不但能夠誘導緩解，而且能夠維持緩解。腸內營養誘導緩解後的維持時間甚至長於應用糖皮質激素的緩解時間，口服添加腸內營養也有助於維持緩解。在營養方式的選擇方面，首選腸內營養。靜脈營養的治療效果並不優於腸內營養,僅適用於那些有腸內營養禁忌證的病人。在營養支持過程中,應注意避免過度餵養，以免加重臨床症狀和器官負擔，影響營養物質的代謝。
疾病預後
局限性腸炎的特點是容易復發，即使進行手術切除，術後按要求服藥，也無法避免復發，
因此在通過藥物誘導緩解或通過手術緩解症狀後，仍需要堅持服藥維持緩解，並按醫生要求定時複查。有研究表明，手術後患者如不進行維持治療，3年的復發率高達80～100%。所以患者一定要做好「打持久戰」的心理準備，長期堅持治療及隨診，這點甚為重要。克羅恩病復發早期常無臨床症狀，患者無法根據自身感受進行判斷，必須通過檢查才能發現。待出現臨床症狀時，病情往往已經十分嚴重，經常需要通過手術才能解決問題。如能早期發現並治療復發，其效果要比後期治療好得多，代價也低。
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