化膿性關節炎
化膿性關節炎是一種由化膿性細菌直接感染，並引起關節破壞及功能喪失的關節炎，又稱細菌性關節炎或敗血症性關節炎。任何年齡均可發病，但好發於兒童、老年體弱和慢性關節炎疾患者，男性居多，男女之經約2—3:1。[1]
目錄
簡介
急性化膿性關節炎為化膿性細菌引起的關節急性炎症。血源性者在兒童發生較多，受累的多為單一的肢體大關節，如髖關節，膝關節及肘關節等。如為火器損傷，則根據受傷部位而定，一般膝，肘關節發生率較高。
化膿性關節炎是指關節部位受化膿性細菌引起的感染。常見的病原菌占85%以上是金黃色葡萄球菌。感染途徑多數為血源性傳播、少數為感染直接蔓延。 本病常見於10歲左右兒童。最常發生在髖關節和膝關節。以單發關節為主。髖關節由於部位深的關係、或因全身其他部位感染症狀所掩蓋、而被漏診或延誤診斷，使關節喪失功能常有發生。所以該病治療效果強調早診斷，早治療是確保關節功能不致發生障礙和喪失的關鍵。[2]
病因學
急性化膿性關節炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見。細菌侵入關節的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發熱的併發症，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，多見於兒童。外傷性引起者，多屬開放性損傷，尤其是傷口沒有獲得適當處理的情況下容易發生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關節。
發病機理
細菌侵入關節後，先有滑膜炎，關節滲液，關節有腫脹及疼痛。病情發展後，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最後則為膿性。當關節受累後，病變逐漸侵入軟骨及骨質，最後發生關節僵硬。關節化膿後，可穿破關節囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎。此外，由於關節囊的鬆弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節呈畸形，喪失功能。[3]
臨床表現
化膿性關節炎急性期主要症狀為中毒的表現，患者突有寒戰高熱，全身症狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎症表現。關節液增加，有波動，這在表淺關節如膝關節更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關節置於半彎曲位，使關節囊鬆弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發生關節屈曲攣縮，關節稍動即有疼痛，有保護性肌肉痙攣。如早期適當治療，全身症狀及局部症狀逐漸消失，如關節面未被破壞，可恢復關節全部或部分功能。診斷主要根據病史，臨床症狀及體徵，在疑有血源性化膿性關節炎病人，應作血液及關節液細菌培養及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大，僅見關節腫脹；稍晚可有骨質脫鈣，因軟骨及骨質破壞而有關節間隙狹窄，晚期可發生關節骨性或纖維強硬及畸形等，有新骨增生現象，但死骨形成較少。急性化膿性關節炎應與急性化膿性骨髓炎、風濕性關節炎、結核性關節炎以及類風濕性關節炎相區別。[4]
輔助檢查
鑑別診斷
併發症
本病多發生於膝關節，病人常將膝關節置於半彎曲位，使關節囊鬆弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發生關節屈曲攣縮，關節稍動即有疼痛，有保護性肌肉痙攣。患者還有並發敗血症的危險，嚴重者可掩蓋住病變處，如果病情延誤，後期出現轉移性肺膿腫及中毒性休克。
飲食指導
- 減少酸性食物的攝入。正常人的血液呈弱鹼性，PH值為7.35至7.45之間，在這個範圍內，各組織的生理功能得到正常發揮。食物的酸鹼性不是指食物的味道是酸或是甜，而是指食物在體內新陳代謝的最終產物是酸性或是鹼性。 米、麥、糖、酒、魚、肉、禽、蛋及動植物油脂屬酸性食物，它們在體內經生物氧化的最終產物是碳酸；某些含硫磷較多的食物，如含蛋氨酸和胱氨酸的蛋白質及磷脂，因在體內會氧化分解成硫酸和磷酸，故也屬酸性食物。鹼性食物有蔬菜、水果、薯類和海藻紫菜、海帶和海菜等，它們含有豐富的鉀、鈉、鈣、鎂等鹼金屬元素，體內代謝後以離子狀態與血液中的碳酸銨根結合，從而增加血液的鹼性。
- 膳食結構要合理，最好以清、淡、素、全為主，如主食以米、面調節占每餐全部飲食總量的1/3，副食蔬菜1/3，水果占1/3的措施才能避免葷食易產酸，加重對局部組織負擔與損害，小兒與老年要根據生理特點與要求，要更細心地從飲食上向偏鹼性食物加以調節。
- 在飲食中要做到三低：低脂肪、低糖、低鹽。
- 補鈣。因病人本身長期臥床，限制了戶外活動，陽光照射不足，減少了利用光能轉化為身體所需要的鈣，也因飲食差，從食物中攝取鈣質不足，很易造成鈣的缺乏，如病人長期缺鈣得不到糾正，就會使血鈣自穩系統受損，通過各種機制的作用後，以病患部為主出現「鈣搬家」的異常反應，臨床上一般稱為廢用性脫鈣或骨質疏鬆。所以飲食中應增加鈣的攝入，以喝豬骨湯為最佳。豬的脊骨、肋骨內所含的宏量元素與微量元素，是最接近人體生理要求的自然成分，如所含的鈣、磷、鐵、鎂、銅、錳等是構成人體骨骼所必須的重要成分，利用豬骨作湯飲，以補充慢性骨炎給患者所造成的營養缺乏或失衡，臨床實踐證實，它對骨組織的增生性修復或修補性修復最佳，它不會造成某一元素在體內的升高，連鎖到其他元素又相對不足的弊端。比單純為患者補充某一元素或幾種元素優越得多。
辨證治療
治療原則
化膿性關節炎:
- 早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。
- 全身支持療法：補充營養、輸液、輸血等。
- 局部制動和固定。
- 關節內注入抗生素療法。
- 關節切開引流手術。
- 晚期關節功能恢復治療與關節功能畸形矯正手術治療。
用藥原則
- 早期以大劑量聯合應用抗菌素二種以上，以靜滴為主；
- 可根據膿液藥敏試驗結果選擇二種以上抗菌素；
- 關節內注射以青、鏈、慶大酶素為主，劑量適當減少；
- 晚期重症者、及並發膿毒敗血症和其他併發症者，除靜滴大劑量抗菌素外，應注意支持療法、電解質平衡、糾正貧血等輔助治療；
- 後期及晚期功能畸形者、術前、術中、術後抗感染治療。
疾病治療
一般治療
- 補液，糾正水、電解質紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。
- 抬高患肢與制動，以減小關節面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常採用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定於功能位。
- 急性炎症消退後2～3周，應鼓勵病人加強功能鍛煉。可配合理療。
- 關節引流：可減少關節腔的壓力和破壞，減輕毒血症反應。
- 關節穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。
- 關節切開引流術：若關節穿刺不能控制症狀，或關節位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。
- 關節鏡灌洗術：創傷較手術切開引流小，可最大限度反覆灌洗關節腔。
藥物治療
- 使用有效抗生素，根據治療效果及細菌培養和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應儘早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制後，改為口服，至少用至體溫下降，症狀消失後2周。
- 關節穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般1~2天穿一次，至關節無滲液為止。
手術治療
化膿性關節炎--治療全身治療與急性化膿性骨髓炎同，如為火器傷，應做好初期外科處理，預防關節感染。局部治療包括關節穿刺，患肢固定及手術切開引流等。如為閉合性者，應儘量抽出關節液如為滲出液，或混濁液，即用溫熱鹽水沖洗清亮後，再注入抗菌素，每日進行一次。如為膿汁或傷後感染，應及早切開引流，將滑膜縫於皮膚邊緣，關節腔內不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，儘快控制感染。 患肢應予適當固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴散，並保持功能位置。防止攣縮畸形，或糾正已有的畸形，一旦急性炎症消退或傷口癒合，即開始關節的自動及輕度的被動活動，以恢復關節的活動度。但亦不可活動過早或過多，以免症狀復發。
- 經全身及關節穿刺沖洗治療效果不好，或髖關節化膿性炎症一旦確診，應立即切開引流、沖洗，以免關節破壞，或向周圍擴散造成骨髓炎。
- 當關節強直於非功能位或有陳舊性病理性脫位影響功能時，應行矯形術。如截骨、關節融合及關節成形術等。 患者恢復期應該注意的是：
- 注意休息，適量勞動，勞逸結合。
- 保持皮膚清潔衛生，防止感染。
- 遵照醫囑，按時服藥。
- 定期門診隨訪。
- 如有紅腫等感染現象應立即就診。
專家提示
該病是關節部位受化膿性細菌感染引起的。起病急，有全身感染中毒症狀、高熱寒戰等，不同於一般老百姓說的「關節炎」風濕關節炎，千萬要引起注意和重視。尤其深部髖關節的感染由於部位深的關係、或因全身其他部位感染症狀所掩蓋、而漏診或延誤診斷、造成關節功能的喪失和障礙。本病早期診斷、早期大劑量抗生素治療等，可使關節功能恢復正常，而不致造成功能上障礙。
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