立体定向毁损术查看源代码讨论查看历史

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立体定向毁损术1949年立体定向技术应用于精神外科，手术是采用立体定向设备和射频仪，在边缘系统内选择一个或多个靶点进行射频毁损。立体定向手术，操作简便，副损伤小，一次可毁损多个靶点，毁损灶的大小和形状也可任意控制，是目前国内外普遍采用的手术方法。

手术步骤

术前应进行充分的讨论，明确所要毁损的靶点及毁损灶的大小，做好术前计划。术晨剃发，对于不配合的病人，可在全麻后剃发。手术可在全麻或局麻下进行，因为要进行CT或MRI扫描，全麻要求术中保留呼吸。

先安装立体定向仪框架，行CT或MRI扫描，一般层厚为2mm，洗片作测量用。回定向手术室，先测量出AC‐PC中点的坐标，再根据靶点的常规测量值，计算出靶点坐标，对于可见靶点，可在CT或MRI片上直接标记并测量靶点坐标。所有坐标值，均应由两名以上医生核对，以免出错。

病人仰卧于手术台上，切开头皮，颅骨钻孔。钻孔点在眉间后9～12cm，中线旁开2.5～3.5cm。若单纯隔区、扣带回手术，切口偏前内方;若为杏仁核等，钻孔点偏后、外方;多靶点手术，钻孔点在眉间后9～10cm，中线旁开3cm较为合适。双侧毁损应两侧切开皮肤和钻孔。切开或以尖针刺破硬脑膜和蛛网膜，敷以棉片保护。

安装定向仪导向弓，按已测量好的数据，调整坐标值，可先用微电极进行电生理刺激及记录，以验证靶点的准确性，也可直接放入射频针，到达靶点时，记录核团的温度和阻抗，观察病人如无异常反应，即可进行射频热凝毁损。温度一般为65～80℃，时间60～100秒。毁损后缓慢拔出射频针，尖端擦拭干净，继续下一靶点的毁损。毁损结束后，拆除定向仪，观察术区有无出血，骨孔可用明胶海绵，自体骨屑，或钛网等材料修补填塞，缝合头皮，手术结束。

术后处理

(1)麻醉的术后处理与其他手术基本相同，但全麻后可不必立即苏醒。

(2)密切观察瞳孔、意识及肢体活动情况，如有脑出血征象，及时行CT检查。

(3)常规应用广谱抗生素，预防感染。

(4)继续应用抗精神病药物，但要依病情酌情减量，一般来讲，可减少到术前的1/2以下。

(5)双侧扣带回毁损术后，注意有无扣带回综合征出现，如高热、拒食或无动性缄默症反应，要给予对症处理。

(6)精神病立体定向手术一般采用多靶点组合毁损，术后一般主张给予抗癫痫药物6个月，但如发现抗癫痫药物有严重的副作用，或与抗精神病药物有不良的相互作用时，可早期停用抗癫痫药物，精神外科采取立体定向手术后并发癫痫已大大减少。

(7)术后常出现暂时性尿失禁，要给予指导，定时排尿，保持床、裤干净，防止泌尿系感染。

(8)术后短期常出现定向力障碍、记忆力减退，悬空摸索等，可自行恢复。

(9)按预定方案于2周、3个月、半年、1 年及3 年以上随访，进行量表观察对比，疗效评定。

靶点选择

常用靶点的坐标及毁损范围(单位：毫米)

杏仁核：X =21，Y =8，Z =-13.5，毁损范围10mm×10mm×16mm(前后×左右×上下)，若双侧杏仁核毁损，另一侧毁损范围应减小，一般不超过6mm ×6mm×8mm。

扣带回：X =5，Y =侧脑室前角后10～20，Z =侧脑室上2，毁损范围20mm ×10mm ×10mm。

尾核下束：X =15，Y =前床突前5，Z =眶顶平面上11，毁损范围20mm ×10mm ×6mm。

内囊前肢：X =17‐20，Y =24，Z =0，毁损范围10mm ×10mm ×16mm。

内侧隔区：X =3，Y =AC点前5，Z =0，毁损范围3mm×4mm×5mm。

术前应详细了解病情，根据症状选择靶点。一般认为，杏仁核适用于兴奋、冲动、攻击敌对行为等症状的精神病。扣带回适用于抑郁、焦虑、强迫症、紧张症、神经性厌食及伴有抑郁的人格障碍，对精神分裂症的幻觉，情感和行为障碍也有一定的效果。内囊前肢适用于强迫症、焦虑症和恐惧症。尾核下束适用于焦虑症、抑郁症、强迫症及某些人格障碍。内侧隔区主要适用于攻击行为者。

多灶毁损与多次毁损

近年来很多学者都倾向于多靶点手术，认为这种方法手术效果更好。靶点的组合没有固定的模式，但有一定规律可循，如：扣带回毁损对强迫症有较好的效果，而尾核下束毁损对焦虑效果较好，同时毁损可互为补充;再如：扣带回和内囊前肢都对强迫症有效，同时毁损两灶，可能比单灶毁损更有效。第二国际精神外科会议上首次报道了多靶点手术，认为这种手术对精神分裂症有效，也可用于其他多种精神病。1975年报告了66 例边缘系统多靶点手术，手术选择的6个部位包括双侧扣带回、杏仁核和无名区，全组病人包括精神分裂症32例，攻击性暴力行为19例，以及15例经过扣带回切开术无效的病例，加做双侧杏仁核和无名区，所有这3种病人都获得了显著进步。杏仁核+尾核下束+扣带束三灶损毁术：在32例病程长达2.5～28年的精神分裂病人中施行三灶损毁术，术后观察0.5～5年，30例获满意疗效。第二届全国精神外科研讨会(1991)上报道，精神病多靶点手术，有效率64.7%～84%，并认为比单靶点手术更有效。对47例伴抑郁、癫痫和精神分裂症样症状的强迫症病人，施行杏仁核+扣带回或内囊前肢毁损的手术方法，获得满意效果。

第一次手术无效的病例，可考虑二次或多次手术。手术的目的是扩大毁损灶或增加新靶点。如第一次手术已为多灶毁损，二次手术应慎重。间隔时间尚无统一标准，一般认为半年为宜。双侧杏仁核或下丘脑损毁无效的病例，加作隔区后获良好效果。36例行扣带回3次毁损的病例，第一次手术效果不理想的病人，随着手术次数的增加、毁损范围的扩大，效果越来越好，且重复手术并未引起神经功能的损害。34例行扣带回毁损的病例中，38%明显缓解，23%部分缓解，其余无效的病人接受了二次手术，扩大毁损范围，其中，36%明显缓解，36%部分缓解，只有占总数10.9%的病人缓解不明显。