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慢性白血病是一組起病較隱匿、病程進展緩慢、外周血和(或)骨髓出現幼稚細胞增多但分化相對較好的血液系統惡性疾病。自然病程較急性白血病長,白血病細胞有一定的分化成熟能力,骨髓及外周血以異常的較成熟細胞為主。[1]

分類

根據細胞類型分為慢性髓系白血病和慢性淋巴細胞白血病。

慢性髓系白血病

慢性髓系白血病包括慢性粒細胞白血病(CML)、慢性粒-單核細胞白血病(CMML)、不典型慢性粒細胞白血病(aCML)、幼年型粒單核細胞白血病及慢性中性粒細胞白血病等。

慢性淋巴細胞白血病

慢性淋巴細胞白血病(CLL)一般僅限於腫瘤性B細胞疾病,而既往T細胞CLL現稱為T幼稚淋巴細胞白血病。

臨床上以慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病兩種最為常見。

病因

慢性粒細胞白血病

CML患者9號染色體上C-ABL原癌基因移位至22號染色體,與22號染色體斷端的斷裂點集中區(BCR)連接,即t(9;22)(q34;q11),形成BCR-ABL融合基因。其編碼的p210BCR-ABL蛋白具有極強的酪氨酸激酶活性,使一系列信號蛋白發生持續性磷酸化,影響細胞增殖分化、凋亡及粘附,導致CML發生。

慢性淋巴細胞白血病

幾乎所有CLL發生前都存在單克隆B淋巴細胞增多症(MBL),推測B淋巴細胞對抗原刺激異常反應,產生了具有CLL表型的記憶B細胞克隆。由於其他遺傳學異常或骨髓微環境改變進一步影響B細胞克隆,最終導致MBL進展為CLL。[2]

臨床表現

慢性粒細胞白血病

各年齡組均可發病,以中年最多見,男性多於女性。

一般症狀

早期可有倦怠乏力、低熱、腹部不適等。

肝脾大

脾腫見於90%患者,脾大的程度與病情、病程、特別是白細胞數密切相關。肝大見於40%~50%患者。

加速期/急變期表現

如出現不明原因的發熱、虛弱骨痛脾臟進行性腫大、其他髓外器官浸潤表現、貧血加重或出血,以及對原來有效的藥物失效,則提示進入加速期或急變期。急變期為CML終末期,多數為急粒變,其次為急淋變。

慢性淋巴細胞白血病

多見於老年患者,起病緩慢,早期多無自覺症狀,往往因血常規檢查異常或體檢發現淋巴結或脾大才就診。

一般表現

早期症狀常見疲倦、乏力、不適感,隨病情進展而出現消瘦、發熱、盜汗等。晚期因骨髓造血功能受損,出現貧血和血小板減少。由於免疫功能減退,易並發感染。終末期可發生Richter轉化,即轉化為其他類型的淋巴系統腫瘤。[3]

淋巴結大、肝脾大

60%~80%患者淋巴結腫大,頸部鎖骨上部位常見。腫大淋巴結較硬,無黏連、壓痛,可移動,疾病進展時可融合,形成大而固定的團塊。CT掃描可發現肺門、腹膜後、腸繫膜淋巴結大,50%~70%患者有輕至中度脾大,輕度肝大。脾梗死少見。

自身免疫表現

部分晚期或化療後患者中4%~25%並發自身免疫性溶血性貧血、2%出現特發性血小板減少性紫癜、<1%的患者合併純紅細胞再生障礙性貧血。

檢查

1.慢性粒細胞白血病

  1. 血常規:慢性期白細胞計數明顯增高,早期高於20×109/L,晚期可達100×109/L,可見各階段中性粒細胞,以中性中幼粒、晚幼粒和杆狀核粒細胞為主;嗜酸、嗜鹼性粒細胞增多;可出現貧血;血小板早期正常或增多,晚期逐漸減少。[4]
  2. 骨髓塗片細胞學檢查:骨髓增生明顯或極度活躍,以髓系細胞為主,尤其是中性中幼粒、晚幼粒和杆狀核粒細胞明顯增多;原粒細胞小於10%,急變期≥20%,或原始細胞+早幼細胞≥50%。
  3. 染色體檢查:Ph染色體是CML的重要標誌。Ph染色體若為陰性,而臨床懷疑CML者,行熒光原位雜交技術可發現BCR-ABL融合基因。
  4. 分子生物學檢查:BCR-ABL融合基因陽性。

2. 慢性淋巴細胞白血病

血常規:外周血B淋巴細胞≥5×109/L,並至少持續3個月。

  1. 骨髓塗片細胞學檢查:骨髓增生明顯活躍或極度活躍,以成熟淋巴細胞為主,紅系、粒系和巨核細胞均減少。
  2. 免疫表型:腫瘤性B淋巴細胞呈單克隆性,只表達κ或λ輕鏈中的一種,CD5、CD19、CD23、CD27、CD43陽性;SmIg、CD20弱陽性;FMC7、CD22、CD79b弱陽性或陰性;CD10陰性。
  3. 染色體和基因檢查:常規核型分析40%~50%CLL患者伴染色體異常,13q-最常見,單純13q-預後較好;其次為11q-、+12、17p-,預後差;伴複雜染色體核型異常的預後最差。
  4. 淋巴結活檢:病理可見典型的瀰漫性小淋巴細胞浸潤,細胞形態與血液中淋巴細胞一致。

診斷

慢性粒細胞白血病

根據脾大,典型的外周血白細胞計數增高,以晚幼粒和杆狀核細胞為主,嗜酸嗜鹼性粒細胞絕對計數增高,NAP積分降低,伴有Ph染色體和/或BCR-ABL基因陽性可診斷。

慢性淋巴細胞性白血病

  1. 淋巴細胞≥5×109/L且至少持續3個月,具有CLL免疫表型特徵;
  2. 雖然外周血淋巴細胞<5×109/L,但有典型骨髓浸潤引起的血細胞減少及典型的CLL免疫表型特徵(CD5、CD19、CD23陽性,FMC7陰性,SmIg弱表達,CD22/CD79b弱表達或陰性等),均可診斷CLL。

護理

一般護理

治療期間注意休息,避免疲勞,脾大顯著者可能引起左上腹不適,宜取左側臥位。進食高蛋白質、高維生素飲食,每日飲水1500 毫升以上。

病情觀察

定期檢查血象、血尿酸和尿沉渣。注意患者有無血尿或腰痛發生,一旦發生血尿,立即報告醫生,並檢查腎功能。注意觀察有無原因不明的發熱、骨痛、貧血、出血加重,以及脾臟迅速增大,如有變化應及時治療。

用藥護理

遵醫囑給予化療藥物,觀察藥物的不良反應。

治療

慢性粒細胞白血病

靶向治療

新診斷的CML慢性期患者首先的一線治療方案為伊馬替尼,並定期進行療效評價。

化學治療

羥基脲可降低白細胞數,其他白消安、高三尖杉酯鹼阿糖胞苷應用較少。

干擾素α

起效慢,用於因各種原因不能應用伊馬替尼治療的患者。

異基因造血幹細胞移植

異基因造血幹細胞移植是唯一有望治癒CML的方法。高危CML患者可選擇造血幹細胞移植。

慢性淋巴細胞性白血病

大部分CLL呈慢性、惰性過程,早期不需治療,定期觀察。出現治療指征後進行治療。

化學治療

化學治療常用藥物有苯丁酸氮芥氟達拉濱苯達莫司汀環磷酰胺等。

免疫治療

包括利妥昔單抗和阿倫單抗。

針對B細胞受體信號通路的靶向藥物

包括依魯替尼,一種新型的口服酪氨酸激酶抑制劑,可改善老年患者的生存,顯著提高17p-患者無疾病進展生存。Idelaisib是磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)抑制劑。

放射治療

僅用於緩解因淋巴結腫大發生壓迫症狀、痛性骨病、不能行脾切的痛性脾腫大患者,需與其他治療連用。

異基因造血幹細胞移植

對年輕、能耐受強烈治療、具有高危因素的患者可考慮造血幹細胞移植。

預後

慢性粒細胞白血病自然病程3~5年。伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑明顯改善了CML患者的生存,慢性期患者在伊馬替尼治療後預計中位生存延長至20年。慢性淋巴細胞白血病雖發展緩慢,但難以治癒,病程長短不一,6個月至10餘年不等。

視頻

什麼是慢性白血病

參考文獻