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惡性黑色素瘤 原圖鏈接
黑痣和黑色素瘤的區別 原圖鏈接
黑色素瘤 原圖鏈接
彩色掃描電子顯微攝影SEM黑色素瘤癌細胞 原圖鏈接


黑色素瘤(melanmoa)又稱為惡性黑色素瘤,是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤,大多見於30歲以上成人,發生於皮膚者以足底部和外陰及肛門周圍多見,可以一開始即為惡性,但通常由交界痣惡變而來。黑色素瘤惡性程度極高,占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發生於皮膚或接近皮膚的黏膜,也見於軟腦膜和脈絡膜。黑色素瘤多數是在色素病變的基礎上發生,少數發生於正常皮膚或粘膜的色素細胞。[1]

凡黑痣色素加深、體積增大、生長加快或潰破、發炎和出血等常是惡變的象徵。此瘤也可發生於粘膜和內臟器官。黑色素瘤的組織結構呈多樣性,瘤細胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。瘤細胞可呈多邊形或梭形,核大,常有粗大的嗜酸性核仁,胞漿內可有黑色素顆粒。也有胞漿內沒有黑色素顆粒的黑色素瘤,稱為無黑色素性黑色素瘤,但多巴反應可為陽性。電鏡下,則可見其胞漿內含有少數典型的黑色素小體(melanosome)或前黑色素小體(premelanosome),有助於診斷。黑色素瘤的預後大多很差,晚期可有淋巴道及血道轉移。因此,本瘤早期診斷和及時治療十分重要。[朱家愷,黃潔夫,陳積[聖.《外科學辭典》:北京科學技術出版社,2003][2]

病因

黑色素細胞瘤可由表皮黑色素細胞,痣細胞或真皮成黑色素細胞組成。腫瘤起源於外胚葉的神經嵴,黑色素細胞位於表皮層與基底細胞間排列,細胞產生色素後,通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛髮內。正常黑色素細胞瘤變的真正原因尚不清楚,與下列因素可能有關:

1 良性黑色素斑塊

良性黑色素斑塊即黑痣,其中交界痣最易惡變,混合痣較少,而內皮痣則極少惡變。但頭皮黑色素瘤多數並非黑痣轉變而來,故有人認為本病不完全與黑痣有關。

2 陽光和紫外線照射

頭皮黑色素瘤多見於曝光部位,根據以色列統計,農業工人的年發病率15.4/10萬,較城市者高,居住在沿海地區的居民則比居住在山區者高。20世紀80年代以來黑色素瘤發病率增長1倍以上,估計與大氣臭氧層破壞以及皮膚受到紫外線過度照射有關。

3 種族

白人比有色人種發病率高,如美國白種人的年發病率高達42/10萬,而黑人僅為0.8/10萬。

4 其他

遺傳、外傷、慢性機械刺激等因素,也可為致病因素。

發病機制

病變多發生於真皮和表皮交界處,瘤細胞類似痣細胞,但明顯異型,細胞間質和細胞內充滿黑色素,根據細胞形態和黑色素量的不一,可分5型:

1 大上皮樣細胞

多見,細胞呈多邊形。

2 小上皮樣細胞

核大而不典型。

3 梭形細胞

胞質呈原纖維樣,核大染色深。

4 畸形細胞

為單核或多核。

5 樹枝突細胞

比正常黑色素細胞大,胞核異型,瘤細胞對酪酶呈強陽性反應,含黑色素少時,在HE切片內難以證實,故有「無黑色素性黑色素瘤」之稱,但若用銀染色,在少數細胞內仍可檢出黑色素。

臨床表現

黑色素瘤發生於中老年人較多,男比女多發。好發下肢足部,其次是軀幹、頭頸部和上肢。症狀主要為迅速長大的黑色素結節。初起可於正常皮膚發生黑色素沉着,或者色素痣發生色素增多,黑色加深,繼之病變損害不斷擴大,硬度增加,伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結節狀,有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型,向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節。常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移,甚者以區域淋巴結腫大而就診。到晚期由血流轉移至肺、肝、骨、腦諸器官。

病變部位頭皮如有黑色素斑或黑痣,因理髮、洗頭、搔癢的反覆刺激或長期戴帽壓迫磨擦,表皮糜爛,依附的毛髮脫落,並逐漸增大發生瘤變。

1 按其形態分為2型

(1)結節型黑色素瘤

結節型黑色素瘤病變呈結節狀高出皮面,顏色多呈黑色,也可為褐色,藍黑色,灰白色和淡紅色,周圍繞以紅暈,表面光滑,呈息肉樣或菜花樣,發展迅速可自行潰破而滲血。此型很早發生轉移,出現預警區域性淋巴結腫大,並常轉移至肺、腦、肝等臟器。轉移前接受治療者,5年生存率為50%~60%。

(2)淺表型黑色素瘤

淺表型黑色素瘤或稱濕疹樣樣癌,生長較慢,轉移也較遲。5年生存率為70%。

2 臨床分期

根據原發灶的範圍、淋巴結轉移的情況和影像學檢查有否遠隔轉移等結果來估測病期。

(1)Ⅰ期:無區域淋巴結轉移。

(2)Ⅱ期:伴有區域淋巴結轉移。

(3)Ⅲ期:伴有遠處轉移。

併發症

晚期可能並發淋巴結等部位的遠隔轉移。

實驗室檢查

1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標記黑色素組織,當抗血清稀釋為1∶2時,最高陽性率可達89%。

2.用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定,當抗血清稀釋度為1∶400時,82.14%呈陽性反應。

3.色素原檢查 黑色素原經腎排出後氧化,使尿液呈暗褐色,稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸,可促進其氧化,再加硝酸鈉,尿液呈紫色;先加醋酸,再加氫氧化鈉,尿液呈藍色。

鑑別診斷

1 具有黑色素性的病變

(1)幼年性藍色素瘤,為良性,呈紫紅色豆粒大小結節,色素分布均勻,邊緣光滑,無毛髮,局部皮膚變薄,切片檢查黑色素缺如。

(2)色素性基底細胞癌

(3)頭皮纖維瘤,生長緩慢,表面常有均勻色素,界限清楚,瘤質常較硬,與表皮粘連緊密。

(4)日光性雀斑樣樣痣,多見於老年人,日光曝曬部位,色素均勻,邊緣整齊。

(5)某些血管性疾病,如頭皮血管瘤栓塞性毛細血管性動脈瘤等。

2 非色素性病變

非色素性病變與無色素性黑色素瘤類似,如化膿性肉芽腫,有局部炎症史,鑑別不難。

黑色素瘤手術切除範圍 原圖鏈接
中美黑色素瘤藥物發展史對比 原圖鏈接

治療

1 手術切除

宜早期施行對原發瘤的切除,若冷凍切片證實為黑色素瘤,則手術應做擴大切除。傳統理論認為切除範圍應包括瘤外5cm區域。但近年來傾向於同意Mohs的觀點,認為面部只需切除瘤外1cm區域,其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm區域即已足夠。術後4~6周,可根據頭皮淋巴結引流方向作區域性頭頸部淋巴清除,有利於提高生存率。[3]

2 物理治療

物理治療適用於淺表型和早期病變,可用激光或液氮,術後輔以放射治療。

3 化學治療

對已轉移者,化療可延緩病情惡化。

(1)抗黑色素瘤素(三嗪咪唑胺,簡稱DIC或DTIC),每天2.5mg/kg加入150ml 5%葡萄糖液或生理鹽水中快速靜脈滴注(10~15min),連用10天為一療程,3周後可做第2療程。具有抑制骨髓和胃腸道反應及感冒樣症狀。應用第2療程前須做白細胞數檢查。對晚期患者可試行同側頸外動脈插管,便於多次連續注射治療,以提高療效。

(2)雙氫氯乙亞硝脲(BCNU),每天2.5mg/kg加入250~500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注,每周2次,連用3周為一療程。

(3) 洛莫司汀(CCNU)200mg一次口服,每6周1次,服藥前注射甲氧氯普氯普胺(滅吐靈)以防嘔吐。洛莫司汀(CCNU)亦具有抑制骨髓作用,需反覆檢查白細胞數。

4 免疫治療

應用自身腫瘤製成的疫苗,皮內注射,每周1~2次。此外,可選用阿地白介素(白細胞介素-2)(每天2萬U,20天為一療程)、卡介苗接種、轉移因子、左旋咪唑、LAK細胞、中草藥等以提高免疫力。

預後

黑色素瘤復發和轉移率均較高,預後差。影響預後的因素包括:

1 與腫瘤浸潤深度有關

根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果,預後與腫瘤厚度有密切關係。腫瘤≤0.75mm者,5年生存率為89%,≥4mm者僅25%。

2 淋巴結轉移情況

無淋巴結轉移者5年生存率為77%,而有淋巴結轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。

3 病灶部位

惡性黑色素瘤的發生部位與預後有關。發生於軀幹者預後最差,5年生存率為41%;位於頭部者次之,5年生存率為53%;四肢者則較好,下肢者5年生存率為57%,上肢者60%;發生於黏膜的黑色素瘤預後則更差。

4 年齡與性別

一般認為女性病人明顯好於男性,年齡輕者比年老者為好。

5 手術方式

即腫瘤厚度與切除範圍有關,厚度≤0.75mm,切除範圍距腫瘤邊緣2~3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm範圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術,常會促進腫瘤向全身播散,影響預後。

視頻

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黑痣也能變成癌? 大多數黑色素瘤是由痣惡變而來

騰訊醫典•黑色素瘤怎麼治療?

參考資料

  1. 文劍明,李智. 中樞神經系統腫瘤圖譜. 東南大學出版社. 2014年. 
  2. 朱家愷,黃潔夫,陳積聖. 外科學辭典. 北京科學技術出版社. 2003年. 
  3. 林源; 李峰; 黃安林. 皮膚黑色素瘤診治的誤區. 中華現代皮膚科學雜誌. 2005, (3): 209-210.