陣發性睡眠性血紅蛋白尿

原圖鏈接來自39問醫生

陣發性睡眠性血紅蛋白尿簡稱PNH，是一種獲得性紅細胞膜缺陷引起的慢性溶血。系獲得性的紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內溶血，常睡眠時加重，可伴發作性血紅蛋白尿和全血細胞減少症。本病雖少見，但近年發病有增多趨勢。我國北方多於南方，半數以上發生在20－40歲青壯年，個別10歲以下及70歲以上。男性多於女性。臨床表現與歐美例有所不同，起病多隱襲緩慢，以貧血、出血為首發症狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。個別以感染、血栓形成或再障表現，起病急驟。

2018年5月11日，國家衛健委、科技部、工信部、國家藥監局、國家中醫藥局五部門聯合下發《關於公布第一批罕見病目錄的通知》，陣發性睡眠性血紅蛋白尿已納入首批國家版罕見病目錄。

目錄

概述

陣發性睡眠性血紅蛋白尿，簡稱PNH，是一種獲得性紅細胞膜缺陷引起的慢性溶血。其特點為常在睡眠後解醬油色或葡萄酒色尿。 中醫病名：虛勞，黃疸，血淋，赤濁。

2018年5月11日，國家衛健委、科技部、工信部、國家藥監局、國家中醫藥局五部門聯合下發《關於公布第一批罕見病目錄的通知》，陣發性睡眠性血紅蛋白尿已納入首批國家版罕見病目錄。

症狀體徵

陣發性睡眠性血紅蛋白尿的症狀主要表現為貧血、血紅蛋白尿、感染及血栓形成。

1、貧血：PNH最常見的首發臨床表現為輕至中度貧血，貧血的原因除溶血性貧血(HA)外尚有缺鐵性貧血(IDA)。長期慢性貧血常間以溶血危象發生，多因感染、藥物、輸血及其它應激狀態而誘發。部分病例以全血細胞減少和骨髓再生障礙為首發表現，隨病情進展逐漸出現PNH典型症狀；也有以典型PNH起病，在病程中發生再生障礙，也可轉化為骨髓纖維化、急性白血病或紅白血病等。

2、血紅蛋白尿：絕大多數患者在病程不同時期發生肉眼血紅蛋白尿，而以血紅蛋白尿為首發症狀者約占1／4，輕型血紅蛋白尿僅表現為尿隱血陽性。血紅蛋白尿一般在早晨較重，下午較輕，常與睡眠有關。睡眠誘發溶血的機理尚不完全清楚，可能是由於睡眠時呼吸中樞敏感性降低，酸性代謝產物堆積、血pH值下降的緣故，因為補體作用的最佳pH值為6．847．0。部分患者血紅蛋白尿發作並無規律，誘發因素有感染、月經、輸血、手術、飲酒、疲勞、情緒波動及服用藥物如鐵劑、VitC、阿司匹林、磺胺藥等。

3、感染：PNH合併感染較為常見，如呼吸道、泌尿生殖道感染等。感染易發的原因與中性粒細胞減少及功能缺陷有關，包括粒細胞趨化、黏附、吞噬功能異常。感染尚可加重溶血。

4、血栓形成：PNH患者易發生血栓形成，好發部位為肝靜脈和腔靜脈，且多為致命性的血栓形成。

病因

陣發性睡眠性血紅蛋白尿患者的骨髓因受到某種有害因素的損傷，而引起造血細胞的基因突變，產生病理性克隆，這種異常細胞達到一定數量後，則可發病。 PNH 的紅細胞有許多異常，其中最重要的是對補體溶血的敏感度顯著提高。已證明本病造血幹細胞的PIGA基因發生突變，導致糖磷脂酰肌醇錨磷脂合成障礙。多種調節細胞對補體敏感性的蛋白都屬於GPl錨連接蛋白，需通過GPI錨連於細胞膜上。其中最重要的是分化抗原CD59，又稱反應性溶血膜抑制因子和分化抗原CD55，又稱衰變加速因子。前者阻止膜攻擊複合物的組裝，後者抑制補體C3轉化酶的形成及其穩定性。本病由於GPl錨磷脂缺乏，CD59和CD55等補體調節蛋白不能連接於細胞膜，使紅細胞對補體的敏感性增加，發生血管內溶血。根據對補體的敏感性，本病紅細胞可分為3型：PNH I型紅細胞補體敏感性正常；PNH ll型紅細胞對補體中度敏感；PNH Hl型紅細胞對補體高度敏感。患者所含補體異常敏感細胞的數量決定臨床表現的差別和血紅蛋白尿發作的頻度

併發症

1、感染：PNH患者容易遭受各種感染，特別是呼吸道和泌尿道感染，感染又可誘發血紅蛋白尿發作。在我國，嚴重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。

2、血栓形成：不同部位的血栓形成在歐美的PNH病例中占23%～50%，是這些地區PNH患者的主要死亡原因。而在我國血栓形成合併症遠比歐美為少。

3、膽石症：PNH作為長期溶血病合併膽石症者並不像想像的那麼多。據國內報道不過4%，可能由於無症狀，實際病例會更多些。

4、腎功能衰竭：PNH患者腎內有含鐵血黃素沉着，但臨床上發生腎功能損傷者並不多見。小部分病例有輕度蛋白尿和(或)血中尿素氮增高。有人認為若長期仔細觀察可發現本病患者的腎功能逐漸減低。感染或嚴重的溶血可引起急性腎功能衰竭，但經處理往往可以恢復。近年用磁共振影像分析發現，大多數PNH患者的腎皮質信號強度減弱，提示有含鐵血黃素沉着，為長期血管內溶血的結果，自身免疫溶血性貧血的患者則無。

5、其他：長期貧血可發生貧血性心臟病，嚴重者可致心力衰竭。個別患者有致死的嚴重出血如腦出血、消化道出血。此外，因長期應用腎上腺皮質激素髮生繼發性糖尿病者也不少見。

診斷檢查

1、檢驗 除血常規外還需作血小板及網織紅細胞計數。骨髓象檢查同時作骨髓鐵染色。作血清結合珠蛋白、糖水溶血試驗、酸溶血試驗等，有條件時可作蛇毒因子溶血試驗及(或)CD55、CD59。檢測。尿隱血試驗及尿含鐵血黃素檢查；血清間應膽紅素及尿膽原測定。急性溶血時作血清游離血紅蛋白測定。

2、鑑別診斷 注意與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合徵及白細胞不增多性急性白血病等相鑑別。

治療用藥

1、根治本病在於重建正常造血組織功能，消除異常造血干/祖細胞 目前認為骨髓移植是惟一可以治癒本病的方法，但是，PNH是一種良性的克隆性疾病，部分患者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定風險，因此，對於PNH患者是否進行骨髓移植，需考慮多方面因素才能作出決定。

2、免疫抑制劑治療：根據國外和國內經驗，單獨或聯合應用抗胸腺細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白、環孢素A等免疫抑制劑治療，對伴有骨髓增生不良的患者可有一定療效，對以溶血為主的PNH則無效或效果較差。然而，根據雙重發病機制的設想，前述免疫抑制劑的應用還是合理的。

3、陣發性睡眠性血紅蛋白尿的藥物治療是怎麼樣的？減輕溶血發作的方法：平時應注意避免易引起溶血發作的誘因如感冒、某些藥物等。針對已經發生的溶血最常用的治療是用腎上腺皮質激素，以減少或減輕正在發生的血紅蛋白尿。開始時可用潑尼松30～40mg，發作停止後劑量減半，然後逐漸繼續減量直至最小用量。許多患者無需維持量，若用潑尼松做維持治療，應用最小量。另外常用的還有維生素E，300mg/d，分3次服，但效果並不肯定。

4、貧血的治療：針對骨髓增生不良可試用司坦唑醇(康力隆)、丙酸睾酮(丙酸睾丸酮)、達那唑等。若有缺鐵的實驗室證據可給小量鐵劑(普通劑量的1/5～1/10，用量大可誘發血紅蛋白尿)。缺乏葉酸者應予補充。嚴重或發展較快的貧血可輸紅細胞或經生理鹽水洗滌的紅細胞，以免誘發血紅蛋白尿的發作。

5、基因治療：用反轉錄病毒載體將編碼一種跨膜CD59的基因轉入PNH病態細胞，結果跨膜CD59得以表達，可代替所缺的需GPI連接在膜上的CD59，使細胞減輕對補體的敏感性。

預後及預防

本病易反覆發作，故應長期堅持治療，儘量避免過度疲勞、精神緊張、服藥等各種誘發因素，切不可亂投醫而耽誤疾病的治療。