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足三關節融合術

來自 骨科醫生 的圖片

中文名:足三關節融合術

外文名:triple arthrodesis

別 名:三關節固定術

手術名稱:三關節融合術

跟距跟骰

距舟3個關節的

融合手術

足三關節融合術是指跟距跟骰距舟3個關節的融合手術。術後踝關節仍保持有活動度。手術目的是穩定足部關節,矯正畸形,並恢復其功能。由於這3個關節面位於兩個互相垂直的平面上,採用不同的楔形切除,可以矯正足的跖屈、仰趾、內翻、外翻、內收、外展或高弓畸形;兩個平面的聯合楔形切除,就可以對上述的各種聯合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同,程度不一,因此,三關節的切骨程度、固定方法也各不有同。術前應充分研究,對不同的畸形作出不同的設計;術中還應根據發現的情況,隨時調整,才能收到滿意效果。 [1]

足三關節融合術適應症

由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱,引起嚴重的關節功能障礙,或頑固的關節疼痛,影響工作和生活,經非手術治療無效,又不適合用其他手術來保留關節動度者,宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎,化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關節成形術等手術者。

成人全關節結核,關節面破壞,估計不能保留關節功能,可在病灶清除的同時施行關節融合術;並有畸形者,可同時矯正畸形。

由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節嚴重不穩,影響整個肢體功能,而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能,固定局部關節可以改善肢體功能者,宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關節固定於功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。

先天或後天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等),為預防畸形發展,早期可施行椎板融合術,或在畸形矯正後施行。

足三關節融合術禁忌症

除一般擇期手術的禁忌症以外,有下列情況者也應禁忌融合:

鄰近關節已有骨性強直者,不宜作關節融合術。如髖關節融合後,其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬,髖關節融合將會給病人造成極大困難。

兩側肢體的相同關節中,一側已有強直者,對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。

兒童關節軟骨豐富,關節融合不易發生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發育;同時,兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下,融合了的關節可以再發生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關節融合術。

足三關節融合術麻醉

上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。

足三關節融合術術前準備

足畸形的發生和發展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關係。解除軟組織攣縮能減少骨質的切除,有利於畸形的矯正和鞏固,故應在術前先松解軟組織攣縮畸形(如跟腱、跖筋膜、關節囊等的攣縮),或在術中同時進行(跟腱攣縮手術不宜同時進行)。對肌不平衡者,如果任其存在而不予糾正,雖作三關節融合,畸形仍可再發(如脛前肌癱瘓,術後仍可再發足的跖屈、外翻、外展畸形),也應在術中同時或術後施行輔助性的肌腱轉移手術。因此,在術前不但要對骨的畸形,還要對肌力、局部軟組織、步態和鄰近關節功能等情況詳細檢查與研究,而後才能訂出完善的手術計劃。

長期足的畸形會引起鄰近骨與關節的繼發性畸形(如膝內、外翻及脛骨旋轉性畸形)。這些畸形,最好在術前先予以矯正,才能使足畸形得到正確的矯正;如不能在術前矯正,也應安排在術後短期內進行,不然會影響三關節融合術的效果。 在踝關節不穩定時不適宜作單純的三關節融合術,須加行踝關節融合,否則術後會再發畸形。

術前攝足部正、側位X線片,描出圖紙,根據功能位的要求剪疊,可檢驗手術設計,也便於正確設計骨的切除範圍、切除部位與楔形切骨的角度,以及選擇手術的方式。 術前用溫水泡足3日,清潔皮膚,並使皮膚變軟,以利手術。

足三關節融合術手術步驟

體位 側臥位,健肢在下屈曲,病肢伸直,足下墊沙袋。

切口、顯露  全部手術在止血帶下進行。用外踝弧形切口,前端起自舟骨前面,後端繞過外踝後緣(見距下關節外側顯露途徑)。顯露中要注意少作皮下分離,應作同深層組織分離後整層拉開,以保症血運。骨膜下剝離附着在距骨外側面的伸趾短肌時,應注意保持肌肉的完整,不要損傷來自內側的神經、血管供應支,以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠端翻過該肌,即可顯露三關節。

切除關節面  如病足無畸形,只需用骨刀切除3個關節的軟骨面,使之密切對合即可。一般先切除跟距關節面,其後部顯露比較困難,容易有軟骨面的遺漏而影響癒合。為了防止遺漏,宜先切斷距跟骨間韌帶,再切除跟距後關節的距骨前緣突出部分,而後將跟骨內翻,即可充分顯露後關節。在直視下切除全部跟距關節軟骨面。在切除該關節的內側時,要小心防止骨刀損傷脛後神經血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關節面和距舟關節面。距舟關節面呈杵臼形,其內側面弧形轉向後方,較難顯露;應使前足儘量內收,並使用彎圓鑿順關節面切除。位於此關節前面的伸趾肌腱及足背血管、神經應輕輕拉開,妥善保護。

楔形切骨、矯正畸形  如病足已有骨質畸形,應按術前設計作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護,然後用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質的多少應依據畸形的特點而有所不同,原則是畸形突起面多切,楔形的頂角應指向凹面,以能矯正畸形為度。鑿下的骨質應保留備作植骨填充用。現將各種足畸形的切骨原則分述如下:

足內、外翻畸形 用跟距關節的側向楔形切骨為主來矯正畸形。內翻足楔形切骨的基底向外側,外翻時向內側。

前足內收、外展畸形 主要以距舟、跟骰關節的側向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內側,內收時向外側。

跖屈與仰趾高弓畸形 要用距舟、跟骰關節的背跖向楔形切骨,配以跟距關節的前後向楔形切骨來矯正畸形。嚴重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應採用Lambrinudi手術,也是應用上述方案的原則。 即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關節融合,距骨前部嵌入舟骨下部的槽中,使足再無跖屈活動,但仍可具有少量的背屈活動。

肌腱轉移及植骨  如有肌力不平衡,應同時進行肌腱轉移術。在切骨前將須轉移的肌腱完全準備好,待切骨畸形矯正後即轉移至預定骨的骨內(見肌腱手術)。

縫合  畸形矯正後,由專人保持足於功能位置,檢查骨切面是否對合良好,有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙,應利用切除的松骨質充填。對合面可利用U形釘內固定,記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最後將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇,以消滅死腔,即可逐層縫合。

外固定  術後用長腿石膏靴外固定,要很好塑形,以保持矯正後的位置,直至石膏干硬為止,然後在背面或兩側切開。如術後發生水腫影響血運時,可及時松解,以改善血運。

足三關節融合術注意事項

術中忌用暴力牽拉皮膚,以免術後皮膚壞死,繼發感染而導致手術失敗。切骨矯正後,切口部位如有過剩的皮膚,應予切除,以減少皮膚壞死的機會。

骨質切除不足是足畸形不能徹底矯正的主要原因。因此,術中切除骨質要足夠,使畸形矯正徹底,對合也容易。應該指出,外固定只能保持矯正後的位置,不能替代矯正骨的畸形。足畸形矯正不足的另一原因是:骨切除後,未能固定在功能位,而被固定在各種畸形位置,以致仍有畸形存在,應注意避免;尤應注意跟骨必須放正,絕不可有內翻,以免日後影響功能。

術後假關節的發生率較高,特別是距舟關節。其原因多是軟骨面切除不徹底;3個關節面切除不勻,對合不佳,空隙過大;或者有軟組織嵌入骨切面之間。為了防止這些因素,切除軟骨要徹底,間隙要植骨,對合要緊密。距舟關節的內側面如難以切除,應在內側另作輔助的縱形切口,徹底切除軟骨面。

腓腸肌力弱者宜將舟骨切除,使足向後方移位1~1.5cm,增長後半足的力矩圖51-8,以增大肌收縮的效果,達到穩定足部及預防畸形再發的目的。 一般在石膏固定後才鬆開止血帶。為了減少出血,要求術中隨時處理可見的血管。

足三關節融合術術後處理

術後要抬高病肢,防止水腫。嚴密觀察肢端血運,如有障礙,應及時松解石膏。術後2周拆除石膏,拆去縫線。如發現有輕度畸形,可在麻醉下手法矯正,而後改用短腿石膏靴固定,裝配行走支架,早期負重行走。但距骨頭、頸大部切除者,有可能發生缺血性改變,應延遲至半年以後負重。外固定應在骨性癒合後才能拆除(一般需3~4個月)。如外固定時間不夠,容易發生假關節和畸形再發等併發症。

參考來源

  1. 足三關節融合術, 植物智, 2020-01-18