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| 血壓偏低 | |
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血壓偏低，低血壓（Hypotonsion）迄今尚無確切的數值規定，一般來說，當動脈收縮壓低於90mmHg，舒張壓低於60mmHg時可稱為低血壓或低血壓狀態。根據其產生原因的不同，大致可分為生理性低血壓狀態和病理性的低血壓病。[1]
症狀起因
（一）生理性低血壓狀態
生理性低血壓狀態是指部分健康人群中，其血壓測值已達到低血壓標準，但無任何自覺症狀，經長期隨訪，除血壓偏低外，人體各系統器官無缺血和缺氧等異常，也不影響壽命。
（二）病理性的低血壓病
除血壓降低外，常伴有不同程度的症狀以及某些疾病。低血壓病可分為：[2]
1、原發性低血壓病：指無明顯原因的低血壓狀態，如生理性低血壓(體質性低血壓)和病理性低血壓(低血壓病)。
2、繼發性低血壓病：是指人體某一器官或系統的疾病所引起的血壓降低，這種低血壓可在短期內迅速發生，以致出現虛脫和休克的徵象，稱為急性低血壓。如大出血、嚴重創傷、感染、過敏、急性心肌梗死等原因所致血壓急劇降低，而大多數情況下，低血壓為緩慢發生，可逐漸加重。繼發性低血壓常見病因為：
（1）神經系統疾病：脊髓空洞症、多發性硬化症、肌萎縮性側索硬化症、重症肌無力等。
（2）內分泌代謝疾病：垂體功能減退症、腎上腺皮質功能減退症、甲狀腺功能減退症、糖尿病性神經病變等。
（3）心血管系統疾病：主動脈瓣或二尖瓣嚴重狹窄、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、肥厚性梗阻型心肌病、多發性大動脈炎（無脈症）等。
（4）漫性消耗性疾病：惡性腫瘤、重症肺結核、吸收不良綜合徵等。
（5）血容量不足：腹瀉、嘔吐、大量脫水、過度利尿、出汗過多、失血過多等。
（6）醫源性：鎮靜、催眠類藥物、擴張血管藥物、交感神經阻滯藥物、利尿劑、脫水劑、抗抑鬱藥物等。
（7）其他：如高原性低血壓、類癌綜合徵等。
常見疾病
大出血、嚴重創傷、感染、過敏、體質性低血壓、體位性低血壓、脊髓空洞症、多發性硬化症、肌萎縮性側索硬化症、重症肌無力、垂體功能減退症、腎上腺皮質功能減退症、甲狀腺功能減退症、糖尿病性神經病變、主動脈瓣或二尖瓣嚴重狹窄、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、肥厚性梗阻型心肌病、多發性大動脈炎（無脈症）、惡性腫瘤、重症肺結核、吸收不良綜合徵、腹瀉、嘔吐、大量脫水、過度利尿、出汗過多、失血過多、高原性低血壓、類癌綜合徵等。
診斷
（一）性別、年齡
女性發生低血壓者大多為體質性低血壓或內分泌疾病引起的低血壓。老年男性則以特發性低血壓或繼發於神經系統疾病與糖尿病的體位性低血壓較為多見。
（二）病史
1、如有軟弱乏力、畏寒、毛髮脫落、性慾減退、閉經、陽萎、皮膚色素沉着或色素異常等，可提示垂體、腎上腺皮質或甲狀腺等內分泌腺體功能減退引起的低血壓。
2、如有明顯神經系統症狀、大小便控制失常、陽萎、無汗、行走不穩，手足震顫等，應考慮為繼發於神經系統病變的體位性低血壓或特發性體位性低血壓。
3、尋找病因時尚須注意有無服用降壓藥，血管擴張藥，抗震顫藥，抗抑鬱藥史等。應用大劑量抗心律失常藥物等亦可發生低血壓。
（三）體格檢查
對低血壓患者除了注意分別測量臥位與立位血壓外，尚應注意雙上肢以及上、下肢間血壓的比較測量，以排除多發性大動脈炎所致的動脈狹窄。除此之外，查體時還應注意患者面容。皮膚色澤、毛髮分布、胖瘦、有無水腫等一般表現；心臟查體尤應注意心音和心臟雜音的變化；神經系統檢查注意患者肢體感覺、運動以及共濟運動功能等。
1、低血壓見於明顯消瘦、浮腫的患者，應考慮營養不良或糖尿病。
2、如在大量利尿後出現脈搏細弱增快、血壓下降、暈厥、虛脫、意識淡漠、嗜睡、精神失常等表現應考慮低鈉綜合徵的可能。
3、皮膚和粘膜呈明顯的黑色素沉着提示為Addison病。
4、心血管疾病引起的低血壓常有特殊的心臟體徵。
5、系統而詳細的神經系統檢查對於慢性低血壓或體位性低血壓患者，特別是無一般病因可以解釋時是必不可少的。
（四）實驗室檢查及特殊檢查
根據病史和查體可以獲得患者低血壓病因診斷的線索，但若確立診斷尚需依靠必要的實驗室或特殊檢查。如疑診糖尿病者需進行血、尿糖測定，心血管疾病需經超聲心動圖甚至心血管造影檢查證實；內分泌疾病的診斷需有垂體、腎上腺或甲狀腺功能測定的證據。
鑑別診斷
（一）體質性低血壓體質性低血壓
又稱原發性低血壓，常見與體質較瘦弱的人，女性多見，有家族遺傳傾向。本症診斷的主要依據是，低血壓及神經官能症狀而無器質性疾病或營養不良的表現。但必須要與其他原因所致的低血壓相鑑別。
（二）體位性低血壓
當患者至少平臥5min後，由臥位突然轉向立位時，收縮壓下降2.7kPa以上，可以認為有直立性低血壓。坐位測量的血壓無參考價直。臨床診斷體位性低血壓應結合與收縮壓有關的症狀表現。但應注意，當高血壓合併體位性低血壓時，直立時血壓降低，而臥位時血壓反常升高。長時間站立時發生的低血壓也被歸如此類。
1、特發性體位性低血壓
本病是一種以自主神經功能障礙為主的中樞神經系統多發性變性疾病，較少見。患者多以中年以上發病，男多於女，起病緩慢，多在晨起、登高、行走、站立排尿時發病，於立位時出現血壓下降，伴頭暈眼花，乏力甚至暈厥等症狀。平臥後，血壓會升，症狀消失，嚴重者須長期臥床。直立性低血壓為本病突出表現，特點是不伴有心率的改變。患者常同時有尿頻，排尿困難或者尿失禁、陽疾、腹瀉、便秘、少汗或無汗等自主神經功能失調症狀，可有表情呆板、肌束震顫，動作不靈活或步態躊珊。在站立時的去甲腎上腺素水平不能較臥位時升高，提示不能正常刺激功能正常的周圍神經。確認有體位性低血壓，並排除其他疾病可診斷。另外，也有作者將自主神經障礙伴帕金森病也歸入此類。
2、慢性腎上腺皮質功能減退(Addison病)
皮膚、黏膜色素沉着、低血壓是本病的主要表現。國內報道色素沉着的發生率為90.5%，可遍布全身，以暴露部位、常受摩擦和受壓或瘢痕處為著。其原因是垂體黑色素細胞刺激激素分泌增多所致，色素沉着的突然增加是是病情惡化的明顯標誌，在腎上腺危象發作時，血壓急劇下降，甚至測量不到。其他常見症狀有，午後無力，體重下降，胃腸道症狀，低血糖現象，神經衰弱等。本病半數由於雙側腎上腺結核性破壞，其次為特發性雙側腎上腺皮質萎縮，其他病因有，雙側腎上腺癌轉移，白血病浸潤，澱粉樣變性，腎上腺全切除後，血栓，感染等，也有報道為自身免疫性疾病所致者。實驗室檢查對確診有很大幫助，常用的檢查如腎上腺皮質激素水試驗，24h尿17-羥皮質類固醇和17-酮類固醇測定，腹部X片或CT，血中嗜酸粒細胞增多，血清鉀濃度升高，血清鈉，氯水平降低，葡萄糖耐量水平曲線平直，均有助於診斷。
（三）多發性內分泌功能減退症(MED)
或者稱為Schmidt綜合徵，是在同一患者同時或者先後發生兩種以上的內分泌功能減退症。臨床上以Addison病伴糖尿病或甲狀腺功能減退較為多見。屬於自身免疫性疾病者稱為多腺體自身免疫綜合徵。
（四）垂體前葉功能減退
垂體前葉功能減退常有多個腺體功能不全的表現。
1、本病的主要原因是產後大出血引起的垂體前葉內血管栓塞，出血，導致垂體壞死萎縮纖維化，其次的病因是垂體或附近的腫瘤壓迫垂體，使垂體萎縮，其他如腦部炎症，垂體手術或放療後、顱腦外傷也可引起本病。
2、臨床症狀多數進展緩慢，以性功能障礙為首先症狀者居多，毛髮稀少是常見的早期表現之一，繼而常出現甲狀腺功能減退，腎上腺皮質功能減退出現較晚。本病的腎上腺皮質功能減退臨床表現很像原發性慢性腎上腺皮質功能減退，其中的重要區別點在於前者雖有低血壓而無色素沉着。實驗室檢查如:性腺功能檢查，甲狀腺功能檢查，腎上腺皮質功能測定等可以幫助診斷。
3、需要注意與原發性薪液性水腫及原發性慢性腎上腺皮質功能減退相鑑別。全身慢性消耗性疾病也可有多腺體功能不全，特別是性腺功能減退明顯，需要依靠病史和有關試驗室檢查鑑別之。
（五）甲狀腺功能減退
本病早期即可出現毛髮稀少，但同時伴有四肢黏液性水腫，怕冷，膽固醇增高等表現。依靠甲狀腺功能檢查可鑑別。
（六）足月妊娠的孕婦或腹腔、盆腔有巨大腫瘤者，在硬膜外麻醉實施手術時取仰臥位，會突然發生血壓下降(亦稱為臥位低血壓)，此時只要將子宮或者腫瘤向左推移，症狀即可緩解。
檢查
甲狀腺功能、垂體功能、腎上腺功能、血液常規、生化、心電圖、超聲心動圖、心導管檢查及心血管造影、X線檢查、心臟B超及外周血管多普勒超聲檢查。
治療
生理性低血壓狀態一般無需治療，繼發性低血壓應着重治療原發病。
原發性低血壓病的治療包括：
1、飲食營養方面
給予高營養、易消化和富含維生素的飲食，適當補充維生素C、維生素B族和維生素PP等，適當飲用咖啡、可可和濃茶，有助於提高中樞神經系統興奮性，改善血管舒縮中樞功能，有利於提升血壓和改善臨床症狀。此外，飲用蜂蜜或蜂皇漿也有裨益。
2、適當參加運動和醫療體育，如醫療體操、保健操、太極拳、氣功、按摩以及理療等有助於改善心肺功能，提升血壓。
3、對於上述治療無效，且臨床症狀嚴重，可酌用小劑量激素。
4、對症支持治療。
5、中醫藥治療，溫補通陽，輔以補脾健運。
臨床表現
（一）生理性低血壓狀態
是指部分健康人群中，其血壓測值已達到低血壓標準，但無任何自覺症狀，經長期隨訪，除血壓偏低外，人體各系統器官無缺血和缺氧等異常，也不影響壽命。據統計，有上述低血壓狀態的人約占健康人的2.5%～3.5%，常見於經常從事較大運動量的人群如體育運動員、重體力勞動者，而體型瘦長的年輕婦女也不少見。生理性低血壓可有家族性傾向，無重要臨床意義。
（二）原發性低血壓病主要有以下表現
1、疲乏、無力：尤其是早上，患者常感到精神萎靡不振、四肢酸軟無力，經午睡或休息後可好轉，但到下午或傍晚又感乏力，這種倦怠感與患者實際工作或活動所消耗的體力不相稱，即這種乏力並非都是因疲勞過度所致。
2、頭痛、頭暈：在低血壓病的患者中，頭痛可以是惟一的主訴，其頭痛往往在緊張的腦力或體力活動後較為明顯，頭痛性質和程度不一，多表現為顳頂區或枕下區隱痛，也可呈劇烈的搏動性疼痛或麻木性疼痛。頭暈輕重不一，輕者兩眼發黑、眩暈；重者可以失神，甚至暈厥倒地，常在突然改變體位，尤其是由蹲位突然起立時最易發生。此外，靜止而又負擔過重的工作條件下也易發生。
3、心前區隱痛或不適：低血壓病患者心前區隱痛、不適，不僅可在體力勞動或緊張腦力勞動時發作，在安靜時也可發作，甚至引起心絞痛樣發作。
4、神經功能障礙：可表現為精神萎靡不振、記憶力減退、睡眠障礙和失眠等。自主神經功能失調可表現為多汗、皮膚蒼白或輕度發紺，渾身忽冷忽熱，時有蟻爬感，手腳麻木等。
5、內分泌功能減退的現象：主要表現為腎上腺素和去甲腎上腺素類物質不足，部分患者血糖降低和性功能衰退。
6、其他：可表現為食欲不振、腹部不適、消化不良，以及血紅細胞增多、、白細胞減少、抵抗力降低易引起感染等徵象。
流行病學
據統計，生理性低血壓狀態的人約占健康人的2.5%～3.5%。低血壓病的詳細發病率尚未查到相關流行病學資料。
摺疊注意事項 1、嚴密監測檢測患者生命體徵明確低血壓系持續性或間歇性的，如果血壓急劇降低需要導管嚴密監測壓力，多普勒流速儀可能會用到。讓患者臥床休息保證有床邊護欄。如果有需要建議留陪人，為避免墜床，眩暈患者禁止站立或走路時無人陪護。對患者進行尿常規、血常規、心電圖、胸部、頸部、腹部X線檢查。
2、如果患者的收縮壓<80mmHg或是較基礎值<30mmHg，立即懷疑休克。快速評價患者是否有意識水平的降低。檢查心尖部有無心動過速和呼吸困難。同時檢查患者是否有皮膚濕冷。抬高下肢高於心臟水平。使用大針頭進行靜脈輸液、輸血或用藥。如果必要時機械通氣供氧，留置尿管記錄出入量。昏迷的患者留置胃管防止誤吸。除非脊柱損傷能夠排除，否則急救過程中禁止移動脊柱。
日常護理
1、每日定時測量血壓並記錄。
2、服用降壓藥的患者，尤其使用α受休阻滯劑的患者，易出現體位性低血壓，應囑患者服藥後至少臥床1h，改變體位時動作應緩慢，使血壓能隨體位變化而調節，避免外傷的發生。
3、營養不良性低血壓患者應採取營養治療：向患者提供足夠營養素。每口需要的總熱量按實際體重計算。隨着體力恢復，逐漸增加活動量。應同時給予各種脂溶性和水溶性維生素。電解質和微量元素亦應有適當的均衡補充，避免發生低鉀血症、低鎂血症、低磷血症。
4、因休克造成的低血壓應採取的措施：取休克體位，迅速建立靜脈通路，維持有效血容量，保持呼吸道暢通，加強臨床病情觀察，心理護理。