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腦動脈硬化伴發的精神障礙

腦動脈硬化伴發的精神障礙 原圖鏈接

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腦動脈硬化伴發的精神障礙屬血管病伴發的精神障礙。指由於脂肪代謝，血管壁功能、內分泌高血壓病以及長期嗜好煙酒等多種因素造成動脈粥樣硬化改變，致使腦動脈管腔變小，腦供血不足造成大腦發生廣泛而散在的缺血性改變，導致產生精神障礙。多發於50～60歲以上的老人，男性多於女性，起病緩慢、症狀波動，逐漸加重。晚期常導致梗死或出血。

近年來的研究認為精神症狀的產生和腦動脈硬化的病理變化並非一致，而是與腦組織的結構改變有直接關係。同時患者的個性特徵、遺傳因素、中樞神經系統的功能狀態、精神因素也對精神症狀的產生有一定的作用。

病因

引起腦動脈硬化的原因可能與脂肪代謝紊亂、動脈管壁功能障礙、內分泌因素、原發性高血壓及長期嗜好煙酒等因素有關。值得一提的是，產生不同程度的精神障礙和神經系症狀並非和腦動脈硬化的病理變化一致，腦動脈硬化時的腦組織器質性改變與患者的個性特徵、遺傳因素、精神心理因素、精神障礙和神經系統症狀產生有很大關聯。

臨床表現

精神症狀

本病早期表現為腦衰弱綜合徵，情感脆弱，注意力和記憶力障礙，隨着疾病的發展，情緒易激惹或暴怒，或出現抑鬱、焦慮、類躁狂發作及各種幻覺、妄想等症狀，人格和智能障礙日趨嚴重，晚期精神衰退十分顯著，可出現嚴重痴呆，如有卒中發作還可出現不同程度的意識障礙，表現為譫妄或精神錯亂狀態。

（1）腦衰弱綜合徵 是本病的早期表現，以頭暈為主的頭部不適並伴有耳鳴，還可見不規律的頭枕部及額部鈍痛，睡眠易醒，醒後入睡困難，易疲勞，周身不適，注意力難集中等。一般進展緩慢，部分患者數年或數十年才出現明顯的精神異常，病程呈波動性，有間歇期。

（2）記憶和智能障礙 單純的腦動脈硬化智能缺損只表現出由記憶障礙伴發的工作能力效率的降低和缺乏主動性思考，理解遲鈍，嚴重者造成贅述。腦實質改變嚴重，則出現智能的普遍缺損甚至痴呆。血管性痴呆是腦血管硬化導致的常見表現，認知功能損害是其核心症狀，開始時僅出現近事記憶障礙，在相當長的時間內自知力存在，知道自己有記憶力下降，為防止遺忘而做好備忘錄，有些患者為此感到焦慮或抑鬱。智能損害有些只涉及某些局限的認知功能，如計算、命名等困難，而一般推理、判斷可在相當一段時期內仍保持完好，人格也保持完好。病程具有波動性，以跳躍性加劇和不完全性緩解相交替的所謂階梯式進行為特點。

（3）情感障礙 早期表現為情感脆弱，易激惹，易傷感或暴怒或無故抑鬱、焦慮，痴呆加重的患者情緒不穩，激惹性增高，進一步發展可出現自殺或類躁狂狀態。可因微不足道的事情而哭泣或大笑，稱為情感失禁。晚期可出現強制性哭笑、欣快或情感淡漠、呆滯。

（4）人格改變 一般人格不易發生改變，尤其是判斷力，患者對自己的疾病認識能力一般保持良好。有智能損害時會出現自私、揮霍、幼稚、懶散、行為輕率等人格變化。

（5）幻覺妄想狀態 有些患者可出現誇大、被害、嫉妒等妄想，並反覆或持久出現的幻覺，以命令性幻聽多見。

（6）意識障礙 合併卒中時則出現意識障礙，表現為譫妄或精神錯亂，一般持續數小時至數天，常有遺忘。

（7）記憶障礙 有短程和長程記憶缺損，沒有瞬間記憶障礙，人名、地點、日期、數字等最先遺忘，常因記憶障礙影響工作。

軀體症狀和體徵

多數患者有頭痛、頭昏、後枕部沉重感等自覺症狀，有的出現耳鳴、四肢麻木、眩暈發作等症狀，早期常出現非定位性病理性體徵，如肌張力增高、深反射不對稱、掌頦反射和咽反射亢進等。如有卒中發作則出現偏癱失語、延髓性麻痹等定位性體徵，約1/5的患者有癲癇發作，1/3伴發糖尿病，因動脈硬化常累及心腎及視網膜動脈，而出現受累器官相應的病理症狀和體徵。

（1）症狀 多數患者有頭痛頭暈等自覺症狀，可有耳鳴、四肢麻木、面肌抽搐、眩暈發作。

（2）體徵 早期常有輕微的、非定位性神經系統體徵，如對光反應減弱，瞳孔大小不對稱或變小，表情肌不對稱，頭手舌震顫，肌張力增高，腱反射不對稱，掌頦反射陽性及手足發冷，發紺，面部多汗等自主神經症狀。

（3）後遺症狀 卒中發作後可有偏癱、失語、單側面神經麻痹等，受累腦血管靶器官定位體徵。

（4）癲癇 部分患者可以出現癲癇，以大發作為主。

（5）高血壓 半數以上患者有高血壓。

檢查

實驗室檢查

符合腦動脈硬化的實驗室檢查結果，如血清膽固醇及甘油三酯可增高等，就精神障礙無特異性的檢查。

輔助檢查

腦電圖可有輕度瀰漫性異常；腦血流圖顯示主峰變鈍、重搏波降低或消失、上升時間延長、波幅降低；顱腦多普勒超聲掃描顯示動脈硬化改變；CT檢查也可顯示腦回萎縮、腦室擴大。

診斷

多發於50～60歲老人。男性多於女性，一般無明顯誘因，逐漸出現類似神經衰弱的症狀，同時伴有情緒不穩，近記憶明顯減退，疾病發展緩慢，症狀輕重差異大且波動。病程較長，雖長期患者人格保持相對完整，自知力較良好，但體格檢查可見眼底動脈和全身動脈硬化體徵，血液檢查可見血膽固醇、血脂增高，腦血流圖可顯示腦動脈硬化樣改變，頭顱CT檢查可顯示腦回萎縮，腦室擴大，以上特點可作為診斷本病的依據。

精神方面的檢查結果如出現以下情況將使得本病確診的可能性增大：存在如上所述的痴呆表現；認知功能的損害不平均；可能有記憶喪失、智能損害；自知力和判斷力可保持較好；突然起病或呈階段性進行等。

治療

藥物治療的目的是降低血膽固醇，降低血壓，擴張腦血管，改善腦代謝，促進腦功能恢復，改善神經、精神症狀。

降血脂藥物

保護血管藥物可選用氯貝丁酯、吉非貝齊、非諾貝特、β-谷固醇混懸液、硫酸軟骨素A、月見草油、腦脈通、維生素C、亞油酸、維生素B1/維生素B2/維生素B6/泛酸鈣/煙酰胺（複合維生素B）、維生素E等藥物治療。

鈣通道阻滯劑

選用氟桂利嗪、桂利嗪、尼莫地平、尼卡地平等。

血管擴張劑

可選用煙酸、地巴唑、環扁桃酯、倍他司汀、長春胺卡蘭、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、煙酸肌醇（菸酸肌醇酯）等藥物。

抗血小板聚集藥物

如阿司匹林、藻酸雙酯鈉、雙嘧達莫、磺吡酮等藥物。

腦代謝活化劑

胞磷膽鹼、細胞色素C、吡拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪/蘿巴新、腦蛋白水解物等上述藥物可選用1～3種。

改善精神症狀藥物

原則上用藥要慎重小劑量且緩慢加量。對於神經衰弱症狀群可給抗焦慮藥如苯二氮卓類藥勞拉西泮或丁螺環酮口服；對伴有興奮躁動、幻覺、妄想者可選用喹硫平、奧氮平、利培酮等，劑量不宜過大，待症狀控制後可逐漸減量；對興奮躁動者可選用氟哌啶醇或安定肌注；對於抑鬱狀態者可選用小劑量副作用小的選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）或去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑鬱藥，如氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、文法拉辛等；對出現意識障礙者，可靜滴促進腦細胞代謝藥物，如三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、穀氨酸鈉等，必要時給予安定鎮靜。腦缺損功能的康復也十分重要，應儘早進行肢體被動活動、主動運動和各種功能康復的訓練及治療（如言語功能、認知功能等）。

其他藥物

對伴有高血壓者可選用抗高血壓藥，予以降低血壓；伴震顫麻痹者，可選用抗帕金森病和改善腦代謝的藥物，苯海索、左旋多巴、去甲阿托品等治療。

預防

關鍵在於預防腦動脈硬化的發生和發展。由於腦動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，也是導致腦血管病變的主要病理因素之一，且動脈硬化發展緩慢、隱匿，可以長期無任何症狀，常不引起人們的注意，所以早期預防極為重要。防治腦動脈硬化最好從兒童及青年時期開始。如從小培養健康的生活方式，合理膳食，養成良好的飲食習慣，持之以恆地進行適量的體育鍛煉，不吸煙、不飲酒，保持情緒穩定，避免精神緊張等。且研究認為動脈硬化早期經防治後，動脈壁上的粥樣斑塊可以消除。所以，無論動脈硬化早期或晚期都應積極防治，以延緩疾病發展和惡化。