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| 膽管腫瘤 | |
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膽管腫瘤，膽管系統腫瘤包括膽囊和膽管(左、右肝管至膽總管下段的肝外膽管)腫瘤,有良、惡性之分，惡性腫瘤中以癌占多數。原發性膽管癌較少見，占普通屍檢的0.01%～0.46%，腫瘤病人屍檢的2%，膽道手術的0.3%～1.8%。在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍，日本的資料則膽管癌多於膽囊癌。男女之比約為1.5～3.0。發病年齡多為50～70歲，但也可見於年輕人。診斷由於多數膽管系統腫瘤在早期症狀較為隱蔽,臨床表現缺乏特異性,故早期診斷困難，易漏診，待確診時腫瘤多已屬晚期。[1]
症狀體徵
膽管腫瘤的症狀有黃疸、腹部不適、食慾下降、體重下降和瘙癢，一般沒有發熱和寒戰，症狀逐漸加重。
治療方法
膽管腫瘤的治療取決於病因和腫瘤情形，外科手術是探明腫瘤類型，決定腫瘤是否能被切除，建立膽汁引流旁路最直接的方法，最常見的情況是，腫瘤不能被完全切除，而且，絕大部分這類腫瘤對放射治療不敏感，化療有時能緩解部分症狀。[2]
部分癌性膽道梗阻的病人出現疼痛、瘙癢和細菌感染引起的膿腫，如病情不允許手術。醫生可通過纖維內鏡插入一根導管(旁路管)使膽汁和膿液繞過腫瘤得以引流。這種方法不僅能引流積聚的膽汁、膿液，也能控制疼痛，緩解瘙癢。
術前護理
1、心理護理 為病人創造良好的治療休養環境，儘快完成病人的角色轉換。膽管腫瘤病人因疼痛、黃疸等原因，思想負擔重，情緒低落。應鼓勵病人傾訴，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心;同時加強溝通，介紹疾病的診斷治療進展;操作規範熟練，增加彼此信任;對病人解釋手術方式及可能發生的情況，以降低因了解病情而產生的焦慮和壓力。
2、改善營養，加強保肝治療 梗阻性黃疸病人由於膽紅素和膽汁酸鹽的毒性作用，造成肝細胞的損害，纖維增生，終致膽汁性肝硬化，肝功能損害;同時膽汁不能進入腸道，使消化吸收能力和脂溶性維生素吸收下降，肝細胞代謝能力下降，蛋白合成能力降低，可導致病人全身營養狀況差，腹腔積液、低蛋白血症，對手術耐受能力下降。術前應配合做好飲食護理，應食用低脂、高糖、優質蛋白質、豐富維生素易消化飲食，以改善病人營養狀況，提高手術耐受力。必要時，可配合醫師進行腸內或腸外營養。一般術前血清總蛋白應達到65g/L，清蛋白35g/L。
3、密切觀察生命體徵及意識、尿量變化 膽管腫瘤病人因梗阻性黃疸而致內毒素血症，可加重肝、腎等重要臟器的功能損害，導致肝腎綜合徵。故應做好病情觀察，糾正水、電解質及酸鹼失衡，準確記錄24小時出入量。
4、觀察病人腹部症狀和體徵的變化 觀察腹痛的性質、部位，有無放射痛等，對於膽管腫瘤繼發膽管炎者，往往加重病情，應更加注意體溫、黃疸及腹膜刺激征的變化，根據醫囑及時給予抗感染藥物，以控制膽管感染。
5、 ;惡性梗阻性黃疸時的高膽紅素血症和內毒素血症，可削弱肝臟的代償與儲備功能，降低機體免疫力和手術耐受力。必要時，應配合醫師做好術前減黃、引流，如PTCD術等，密切觀察黃疸消退情況及實驗室檢查結果。一般待血膽紅素降至171μmol/ L以下，全身狀況好轉時，再做根治性手術。
6、對症護理
(1)高熱病人按醫囑進行藥物或物理降溫，密切監測體溫變化。
(2)疼痛病人應加強心理護理，了解疼痛的原因，觀察疼痛的部位、性質、時間，必要時按醫囑給予鎮痛治療，並觀察鎮痛效果。
(3)加強黃疸病人的皮膚護理，瘙癢時可指導病人溫水擦浴或用爐甘石洗劑止癢，穿棉質內衣，修剪指甲，保持雙手清潔，嚴禁抓搔，以免造成皮膚破損、感染。
術後護理
1、引流管的護理
(1)觀察並記錄腹腔引流液的量、性狀、顏色，第一個24小時內腹腔引流量一般不超過300ml，以後逐漸減少。如引流量多，色鮮紅，並出現血壓低、心率快，則應警惕內出血的可能，須立即通知醫師處理。對於行肝葉切除術後的病人，更應加強監護。
(2)通常行膽囊切除或膽腸吻合或肝葉切除術後短期內，肝臟斷面或吻合口可有少量膽汁滲出，一般逐漸減少而消失，無需處理。
期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館術後腹腔引流管如有膽汁流出，量持續不減或日漸增多，發熱、並出現腹膜刺激征，應及時協助醫師處理。若持續1周，則考慮膽瘺形成，應確保引流通暢，以防止膽汁積存形成膈下膿腫或流入腹腔，形成膽汁性腹膜炎。
(3)行胰十二指腸切除者，因手術複雜，吻合口多，術後觀察護理尤為重要。其中胰瘺是外科醫師最關心的問題，早年其發生率為15%～20%，病死率高達50%。目前，隨着手術技術的發展和手術方法的改進，其發生率為13%左右，病死率為17%左右。胰瘺的高發生率與胰腺的特殊結構和生化特性密切相關。胰腺結構以腺組織為主，支撐組織少，被膜薄，質脆，做胰腸吻合時，胰腺容易被縫線切割撕裂，另外，胰液具有很強的消化活性，一旦胰液外溢並被激活，將破壞吻合口發生胰瘺。胰瘺多發生在術後5～7天，與胰腸吻合不嚴、吻合口張力過大、血運障礙、胰周感染和胰液引流不暢有關。常表現為上腹痛、發熱、引流液增多，呈乳白色，澱粉酶含量超過1 500U/L，時間超過2周。應保持引流通暢，觀察引流量、性質的變化，控制感染;加強皮膚護理，塗以氧化鋅軟膏，防止胰液刺激造成皮膚損傷;禁食，加強營養支持治療;應用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素。對胰瘺超過6個月不癒合者，可行胰瘺管空腸Roux-en-Y吻合術或瘺管空腸、瘺管胃吻合術。
(4)T管(T-tube)是膽管手術後的護理重點，應注意以下問題：
1)妥善固定，防止滑脫 T管長短適宜，要讓病人翻身無阻，儘可能不要固定在床上，以免牽扯造成脫落，同時向病人及家屬提供相關的護理知識。
2)隨時檢查T管是否通常，避免受壓，如發現有阻塞現象，應協助醫師用無菌生理鹽水低壓沖洗。
3)觀察記錄膽汁的顏色、性質、量。膽汁的生理分泌量為600～800ml，色澤金黃，較稠厚、清亮無沉渣;通常術後第一個24小時T管有300～500ml膽汁流出，以後隨着膽總管水腫消退，大部分膽汁進入腸道，引流量逐漸減少，每天約200ml。如引流超過500ml，多表示膽總管下端梗阻或膽腸吻合口狹窄;如膽汁渾濁，有絮狀物等，多表示有感染存在;如膽汁稀薄，甚至水樣膽汁，量多達1000ml，表示肝臟功能不良;如膽汁突然減少，應注意有無結石、蛔蟲、壞死組織堵塞。
4)鼓勵病人下床活動，並注意防止逆流，以免造成感染;臥床時引流袋不要放置太低，以免膽汁過度流失。進食時，可在進餐前1小時夾住T管，以便膽汁進入十二指腸幫助脂肪消化。
5)對於長期留置T管的病人，需防止膽汁過度丟失，可收集病人膽汁，煮沸消毒後混合果汁一起服用。目前，隨着醫學技術的發展，對於惡性梗阻性黃疸的病人多採用膽管支架置入，避免長期留置引流管帶來的諸如膽汁丟失、電解質紊亂、消化功能障礙、感染和影響病人生存質量等問題，以改善病人生活質量。
6)觀察病人皮膚、鞏膜黃疸消退情況和血膽紅素的變化。有無發熱及尿、便色澤的改變，以了解膽管引流是否通暢。
7)術後2周行T管造影，造影前應試行夾管2～4天，並行碘過敏試驗。隨着造影劑的改進，目前有主張造影后不需開放引流，但一般情況下仍然給予開放引流，使造影劑外流，以減少副反應和感染。造影后夾管期間如有嘔吐、右上腹脹痛、發熱、黃疸復出，須繼續引流，以後可行ERCP檢查治療。
8)如T管造影顯示正常，則可考慮拔管。以往多以術後半月為拔管期限，但隨着手術技術的發展、術中防止腹腔粘連技術的應用和引流管材質的改進，臨床觀察發現，T管纖維竇道的形成明顯延遲。目前，T管拔除時間大都延後至術後1個月，甚至更長，我院肝膽中心曾有術後1個月拔管而致膽汁性腹膜炎的經驗教訓，故拔管時間應根據病人具體情況而定，拔管後應注意觀察病人腹部和膽汁滲漏情況，做好皮膚護理。
2、併發症的觀察及護理
(1)術後凝血功能障礙和出血 多與手術原因、凝血功能障礙有關，尤其多見於膽管腫瘤伴嚴重肝硬化、門靜脈高壓症病人。應嚴密觀察病人面色、意識、生命體徵及腹腔引流情況，記錄引流液的量、顏色、性質，維持有效靜脈通道。
(2)膽瘺及膽腸吻合口瘺 是膽管癌術後一種較為常見而嚴重的併發症。病人表現為局限性或瀰漫性腹膜炎，與手術處理不當或拔除支撐管或T管有關。護理上應注意妥善保護好各種引流管，保持引流通暢，對於年老體弱、營養不良、合併糖尿病以及必須應用激素者，應適當延長拔管時間。發生膽瘺後應保持原有引流通暢，行腹腔抗菌藥液沖洗，取半臥位，減少腹腔污染;密切觀察病人腹痛是否加重、範圍是否擴大、有無體溫升高等，並作好再次手術的準備。
飲食保健
飲食宜清淡，忌煙酒。
預防護理
預防膽管癌的方法
1、預防膽管癌保持愉快的心理狀態，養成良好的飲食習慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。預防膽管癌積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。
2、對於40歲以上的人，特別是婦女，要定期進行B超檢查，發現有膽囊炎、膽結石或息肉等，更應追蹤檢查，發現病情有變化應及早進行治療。
病理病因
大多數癌症起源於胰腺頭部，而膽總管穿行其中，其次是起源於位於膽總管和胰腺管聯接部位膽管本身，膽囊或肝內膽管。相當少見的情況下，膽管由身體其他部位轉移而來的腫瘤壓迫導致梗阻，或者被因淋巴肉瘤而腫大的淋巴結壓迫引起，膽管的良性腫瘤也可引起梗阻。
疾病診斷
膽管腫瘤由癌症引起的診斷可經超聲波、CT或直接的膽道造影(注入造影劑的攝影)確定。明確診斷需行活檢。
檢查方法
膽管癌的早期症狀不明顯，超聲波檢查可揭示肝內外膽管擴張，少數發現腫塊所在部位。進一步檢查包括ERCP或PTC直接膽道造影，可顯示膽管腫瘤生長部位，但均不能確定為良惡性病變，最後診斷仍依賴ERCP時活檢或術後病理檢查。
併發症
術後併發症
(1)術後凝血功能障礙和出血：多與手術原因、凝血功能障礙有關，尤其多見於膽管腫瘤伴嚴重肝硬化、門靜脈高壓症病人。應嚴密觀察病人面色、意識、生命體徵及腹腔引流情況，記錄引流液的量、顏色、性質，維持有效靜脈通道。
(2)膽瘺及膽腸吻合口瘺：是膽管癌術後一種較為常見而嚴重的併發症。病人表現為局限性或瀰漫性腹膜炎，與手術處理不當或拔除支撐管或T管有關。護理上應注意妥善保護好各種引流管，保持引流通暢，對於年老體弱、營養不良、合併糖尿病以及必須應用激素者，應適當延長拔管時間。發生膽瘺後應保持原有引流通暢，行腹腔抗菌藥液沖洗，取半臥位，減少腹腔污染;密切觀察病人腹痛是否加重、範圍是否擴大、有無體溫升高等，並作好再次手術的準備。
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