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老年人缺血性心肌病

老年缺血性心肌病 原圖鏈接

英文名稱 ： 就診科室 ：心內科 多發群體 ：中老年男性 發病部位 ：心臟 常見病因 ：冠狀動脈供血減少引起 常見症狀 ：心絞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞等

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老年人缺血性心肌病是指由於長期心肌缺血導致心肌局限性或瀰漫性纖維化，從而產生收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現的綜合徵。其臨床表現與原發性充血型心肌病相似，但本質上缺血性心肌病（ICM）是一種由冠狀動脈供血減少引起的嚴重心肌功能失常。

病因

缺血性心肌病的基本病因是冠狀動脈動力性和（或）阻力性因素引起的冠狀動脈狹窄或閉塞性病變。

冠狀動脈粥樣硬化

是心肌缺血的常見病因。

血栓形成

冠狀動脈急性血栓堵塞是導致急性冠脈綜合徵的主要原因，在動脈粥樣硬化斑塊的基礎上，血栓急性形成，血栓局部的斑塊約3/4有破潰及（或）出血。部分患者血栓可溶解再通，也有少數患者發生血栓機化，造成血管腔持續性的狹窄或閉塞。

血管炎

多種風濕性疾病可以累積冠狀動脈發生冠狀動脈炎，經反覆炎性活動、修復機化可引起冠狀動脈管腔狹窄，導致心肌缺血。如系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎、結節性多動脈炎、病毒性冠狀動脈炎等。

其他

能引起慢性心肌缺血的因素還有冠狀動脈微血管病變（X綜合徵）以及冠狀動脈結構異常。如心肌橋。

臨床表現

充血型缺血性心肌病

充血型缺血性心肌病占缺血性心肌病的絕大部分，常見於中、老年人以男性患者居多，男女比例為5∶1～7∶1。其症狀一般是逐漸發生的，臨床表現主要有以下幾個方面： （1）心絞痛 是缺血性心肌病患者常見的臨床症狀之一。但心絞痛並不是缺血性心肌病患者必備的症狀，隨着心力衰竭症狀的日漸突出心絞痛發作逐漸減少甚至完全消失。僅表現為胸悶、乏力、眩暈或呼吸困難等症狀。

（2）心力衰竭 往往是缺血性心肌病發展到一定階段必然出現的臨床表現。早期進展緩慢，一旦發生心力衰竭則進展迅速。患者常表現為勞累性呼吸困難，嚴重者可發展為端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難等左心衰竭的表現。疲乏、虛弱比較常見。晚期合併右心衰竭時，患者可出現食慾減退、周圍性水腫和腹脹、肝區痛等表現。周圍性水腫發展緩慢而隱匿，老年人應注意監測體重、尿量。

（3）心律失常 在充血型缺血性心肌病的病程中可出現各種類型的心律失常。尤以室性期前收縮、心房顫動、束支傳導阻滯多見。病變晚期心律失常類型瞬時多變，約有半數的缺血性心肌病患者死於各種嚴重的心律失常。

（4）血栓和栓塞 缺血性心肌病患者發生心力衰竭時血栓和栓塞較常見。由於心臟擴大、心房顫動，心腔內易形成附壁血栓。老年人血流緩慢、血液黏滯度增高。

限制型缺血性心肌病

儘管多數缺血性心肌病患者表現類似於擴張性心肌病，少數患者的臨床表現卻主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正常或輕度異常，類似於限制性心肌病的症狀和體徵，故被稱為限制型缺血性心肌病或硬心綜合徵（stiffheartsyndrome）。患者常有勞力性呼吸困難和心絞痛，並因此使活動受限。

檢查

充血型缺血性心肌病

（1）心電圖多有異常可表現為各種類型的心律失常，以竇性心動過速、頻發多源性室性期前收縮和心房顫動及左束支傳導阻滯最為常見。同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q波。

（2）X線檢查充血型缺血性心肌病患者胸部X線檢查可顯示心臟全心擴大或左室擴大徵象，可有肺淤血、肺間質水腫、肺泡水腫和胸腔積液等。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。

（3）超聲心動圖可見心臟普遍性擴大，常以左室擴大為主，並有舒張末期和收縮末期心室腔內徑增大，收縮末期和舒張末期容量增加左室射血分數下降，室壁呈多節段性運動減弱、消失或僵硬。有時可見到心腔內附壁血栓形成。進行性心力衰竭者還可見有右室增大和心包積液。

（4）心室核素造影顯示心腔擴大、室壁運動障礙及射血分數下降。心肌顯像可見多節段心肌放射性核素灌注異常區域。

（5）心導管檢查左室舒張末壓、左房壓和肺動脈楔壓增高，心室造影可見局部或瀰漫性多節段多區域性室壁運動異常左室射血分數顯著降低，二尖瓣反流等。

（6）冠狀動脈造影患者常有多支血管病變狹窄在70%以上，並且均有左前降支病變，88%有右冠狀動脈病變，79%有左迴旋支病變。

限制型缺血性心肌病

（1）X線胸片有肺間質水腫、肺淤血及胸腔積液心臟多不大，也無心腔擴張。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。

（2）心電圖可表現為各種心律失常，竇性心動過速，房性期前收縮、房顫、室性心律失常及傳導阻滯等。

（3）超聲心動圖常表現為舒張受限，心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱，無室壁瘤，局部室壁運動障礙。無二尖瓣反流。

（4）心導管即使在肺水腫消退後，仍表現為左室舒張末壓輕度增高舒張末期容量增加和左室射血分數輕度減少。

（5）冠狀動脈造影常有2支以上的瀰漫性血管病變臨床表現：心肌缺血和心肌梗死或壞死對心室的不同作用，使缺血性心肌病具有各種不同的臨床表現。

診斷

缺血性心肌病必須有引起長期心肌缺血的致病原因。由於引起心肌缺血的最常見病因為冠心病，所以既往有心絞痛或心肌梗死病史是重要的診斷線索，但部分患者可表現為無痛性心肌缺血或心肌梗死，對於這部分患者應給予高度重視，以免漏診。可進行臨床查體及以下各種輔助檢查：

1.心臟有明顯擴大以左室擴大為主。

2.超聲心動圖有心功能不全徵象。

3.冠狀動脈造影發現多支冠狀動脈狹窄病變。

治療

早期內科治療甚為重要，有助於推遲充血性心力衰竭的發生和發展。早期治療有賴於早期診斷，應積極控制冠心病，減少冠心病危險因素，治療心絞痛和各種形式的心肌缺血，尤其是無症狀性心肌缺血。一旦發生心力衰竭，宜減輕呼吸困難和外周水腫，延緩心功能的進一步惡化，改善和提高生活質量，降低病死率。

參考來源

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• 董軍.   麝香保心丸聯合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2013  
• 陳友權，盧雄，李文杰等.   麝香保心丸聯合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2013  
• 占凡.   參麥注射液聯合左卡尼汀治療老年缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2013  
• 王興剛，高淑明.   麝香保心丸聯合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效觀察． 《 vip 》 ， 2015