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老年終末期肺炎 圖片來自養生鋪

老年終末期肺炎是指各種疾病晚期或長期臥床，體質極度衰竭導致的免疫機能低下和呼吸系統防禦機能的減退所致的肺炎。引起終末期肺炎的常見疾病有：各種腦血管病恢復期，惡性腫瘤晚期，重症糖尿病患者，肝腎功能衰竭，腦外傷，放療化療患者，獲得性免疫缺陷症(AIDS)，大手術後，器官移植患者，以及留置導尿和氣管插管的患者。常將這些患者稱為免疫損害宿主，其合併感染的發生率相當高，其中以肺部感染最為常見，也是死亡的主要原因。

疾病症狀

1.症狀 ①大多無典型肺炎的症狀如發熱、咳嗽、咳痰等，起病方式一般以精神萎靡、乏力、臥床、大小便失禁、神志變化、跌倒多見，易誤診及漏診。②病情變化多端，併發症多見，如呼吸衰竭、心腎功能衰竭、心律失常、電解質紊亂、脫水等，預後較差。③常有多臟器功能受累或營養不良、全身衰竭。④療效差，病死率高。⑤有反覆感染的特點。⑥常有二重或多重感染。⑦起病隱襲，病程易遷延。

2.體徵 意識模糊、嗜睡及昏睡，呼吸淺促，合併酸中毒時呼吸深大，合併低氧血症時出現發紺，伴脫水時可有脫水貌及皮膚彈性差。典型肺部體徵多於背部聞及濕?音，形成阻塞性肺炎時可有呼吸音消失。但終末期肺炎往往缺乏體徵。

老年終末期肺炎大多數缺乏典型症狀和體徵，診斷主要依據肺部X線，有小片狀陰影，結合肺部可聞及水泡音，即可診斷。

發病原因

終末期肺炎患者以老年人為多。隨着年齡的增大，其呼吸系統結構、功能及呼吸力學的退行性變，上呼吸道的加濕功能減退，排痰能力減退，特別是腦血管病、意識障礙的患者，吞咽反射及咳嗽反射的刺激閾均明顯升高，喉頭功能障礙，睡眠中易出現誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼患者由胃管刺激引起嘔吐也可導致吸入性肺炎。故在終末期肺炎中，吸入性肺炎占有相當多的比例。也有一部分是由於機體免疫力低下，細菌從身體其他部分通過血行進入肺內，造成肺部感染，其中包括真菌。

老年終末期肺炎常因排痰能力減弱，或由於意識障礙，得不到滿意的痰標本，因而病原菌不明確的病例遠較一般肺炎多，一般來說免疫損害的相關因素與易感病原體存在一定的關係。由T細胞異常造成免疫損害的終末期患者易感染李斯特菌、分枝桿菌屬、奴卡菌屬、沙門菌(除傷寒外)、軍團菌屬，真菌包括新型隱球菌、組織胞漿菌、毛黴菌、球孢子菌。病毒包括巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒。寄生蟲包括卡氏肺孢子蟲、糞類圓線蟲。由B細胞異常造成免疫損害的終末期患者主要感染菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。粒細胞缺乏患者主要感染大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、沙雷菌及其他革蘭陽性桿菌、真菌。脾切除術的終末期患者易感染肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌。應用激素或細胞毒藥物的終末期患者的感染菌為金黃色葡萄球菌、李斯特菌、銅綠假單胞菌及其他革蘭陰性桿菌、真菌、巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、卡氏肺孢子蟲、弓漿蟲、糞類圓線蟲。屏障破壞及帶有各種插管的終末期病人主要感染葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。

發病機制

人每天吸入的空氣在1萬升以上，其中可能含有大量微生物，一般情況下肺和呼吸道的防禦機制可將這些致病因子排出、滅活和消除，但如吸入的病原微生物過多或過強或肺的防禦功能減退就可能導致呼吸道炎症的發生。老年人的肺與肺氣腫頗相似，胸廓硬度增加，呼吸肌力量減弱，故咳嗽效果減少，加之支氣管纖毛活動減退和無效腔增大，易發生呼吸道感染。終末期肺炎大多為小葉性支氣管性肺炎，即感染可沿支氣管分布，由於此類患者吞噬細胞功能的減退，不能及時吞噬肺泡內的異物(死亡的細菌等)，易導致吸收延緩性肺炎，即應用敏感抗生素後，症狀體徵消失，但胸部X線檢查炎症陰影長期不吸收。吸入性肺炎時吸入物可刺激氣管引起支氣管痙攣，之後造成支氣管上皮的急性炎症及支氣管周圍炎症浸潤，進入肺泡的胃液迅速擴散至周圍組織，肺泡上皮細胞破壞、變性，並累及毛細血管壁，血管通透性增加，形成間質性肺水腫。吸入食物或異物時若將口腔寄居菌帶進肺內，形成肺膿腫。肺水腫使肺組織彈性減弱，順應性降低，肺容量減少，加之肺泡表面活性物質的減少，使小氣道閉合，肺泡萎陷引起微肺不張，均可造成通氣不足，通氣血流比例失調和動靜脈分流增加，導致低氧血症或酸中毒。

疾病鑑別

1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困難較顯著，不能平臥，兩肺濕?音較為廣泛，且可隨體位而改變。

2.肺癌伴發阻塞性肺炎 經充分的抗生素治療效果不理想或肺內陰影性質不明時，應作痰脫落細胞、癌胚抗原、X線體層攝片、CT以及纖維支氣管鏡等檢查，有助於診斷。

3.肺結核 老年肺結核常缺乏典型的症狀、體徵和X線表現，對發熱原因不明、X線有明顯陰影存在、一般抗感染效果不佳者，應考慮肺結核的可能。仔細追溯病史，X線片上老結核灶的存在及痰抗酸桿菌檢查有助於診斷。

4.肺栓塞 有外科手術、外傷、心臟病(尤其合併心房纖顫者)及動、靜脈炎病史，表現為突發性呼吸困難，咳嗽、咳血痰及胸痛明顯。心電圖典型變化有助於鑑別。

5.其他 伴消化道症狀者應與急性胃腸炎、急腹症鑑別;休克型肺炎應與腦血管意外及其原因所致休克等進行鑑別。

併發症

併發症有呼吸衰竭、心律失常、心腎功能衰竭、電解質紊亂等。

疾病預防

隨着人口的老齡化，呼吸系統的結構與功能發生一系列的變化，這些變化包括咳嗽反射降低，脊柱彎曲後突等使老年人傾向於易患肺炎及導致死亡。老年人機體防禦機能的改變包括肺組織黏液分泌增加，纖毛運動減弱，多形核白細胞吞噬活力降低，以及與增齡相關的T細胞功能的顯著缺乏，這些都為微生物的入侵創造了可乘之機。患有各種慢性疾病的老年患者至終末期時，極易合併肺炎，從預防的角度，對於上述疾病終末期患者社區應進行登記備案，定期對本人及家屬進行健康宣教，可根據季節變化及病原體流行情況進行針對性的預防接種，儘量避免接觸呼吸道感染患者，經常開窗通風，定時煮沸食醋進行房間空氣消毒，對於長期臥床患者，要定期翻身、拍背，以利於呼吸道分泌物的引流，減少感染機會。每天做口腔清潔護理，防止口腔內病原微生物的吸入。保證睡眠時間，飲食應給予營養豐富的食物。可在床上做一些功能鍛煉，以增強機體免疫力。如患者出現發熱、精神萎靡、拒食、神志變化等，應立即送往醫院診治。