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| 低位直腸癌 |
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直腸癌(rectal cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤發病率僅次於胃和食道癌是大腸癌的最常見部分(占65%左右)絕大多數基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3:1 ,直腸癌是一種生活方式病.目前,它已在癌症排行榜中躍居第二位了,所以飲食和生活方式,是癌症的禍根.由於成因和症狀的相似,直腸癌通常和結腸癌被一同提及.[1]
簡介
低位直腸，應是指腹膜返折以下的直腸，《消化器官腫瘤學》對直腸的劃分是:(1)直腸乙狀結腸段，因該段有乙狀結腸延續下來的可視性繫膜，生理解剖學上應算作乙狀結腸的範疇，而血供又屬直腸上動脈的範圍，且具與直腸相同的淋巴引流特點，故劃歸為直腸乙狀結腸段;
(2)直腸上段:是第二骶椎下緣到腹膜返折以上的一段直腸，長約9~ 10厘米，此段以上的腫瘤，無論哪一期,只要能實施整塊切除術，均應做直腸前切除術;
(3)直腸下段:是直腸腹膜返折到齒狀線一段直腸，長約5~ 6厘米，齒狀線上1.5厘米左右的直腸因是埋在肛提肌之內，外科學上算是肛管的範圍,但低位直腸癌包括了腹膜返折和齒狀線之間腸段的癌腫。也有作者將低位直腸癌定義為腫瘤下緣距肛緣7厘米以下或位於直腸下1/3段的直腸癌。
手術治療
低位直腸癌時該首選何種術式，保肛手術在低位直腸癌時是否適用，一直在我國學者中存在着疑慮，並成為爭論的焦點。主張繼續首選腹會陰切除術(APR)的學者認為國外經驗不適用我國。國外低位腫瘤較少，而我國低位直腸癌不但占較高比例，且以中晚期病變居多。鑑於當前尚無前瞻性隨機對照的研究資料可有力證明保肛手術(sphinctersparing operation,SSO)優於APR，更適用於低位直腸癌。
研究進展
傳統的觀點認為距離肛門口5-6厘米以內的腫瘤都要切除肛門，行結腸造口手術(人工肛門手術)。最近臨床研究表明， 直腸下段癌的淋巴轉移主要向上，少數有側方擴散，而側方擴散是沿直腸側韌帶而不是肛提肌上緣。因此清除淋巴轉移不必切除肛提肌和肛門括約肌。直腸癌向直腸遠端浸潤多在1cm以內，切除遠端2cm 腸壁即已足夠。目前已證實，對於癌腫下緣距齒狀線>2cm直腸癌進行保留肛門手術， 其5年生存率及局部復發率與Miles手術(即挖肛門手術)無差異;對於癌腫下緣距齒狀線<2cm的超低位直腸癌進行全直腸切除，行結腸-肛管吻合，其5年生存率和局部復發率與Miles手術(即挖肛門手術)無差異。因為最近臨床研究證明，只要保留肛門外括約肌和肛提肌，就可以保留肛門正常排便功能。吻合器技術的發展為直腸癌超低位保肛手術提供了技術保障。保留了提肛肌和肛門括約肌，從而保留了控制排便功能。病人術後3個月可恢復正常的排便功能，如果同時採用結腸成型後與直腸超低位吻合，手術後排便控制功能會更理想。
超低位直腸癌保肛手術具有以下優點:
1、與Miles 切除肛門手術有同樣良好的治療效果;
2、保留正常的排便功能使生活質量得以提高，增強病人手術後的自信心;
3、經腹及肛門聯合切除吻合暴露良好，併發症少;
4、超低位直腸癌保肛手術適應於以下病例:(1)高中分化腺癌(2)無周圍浸潤。
超低位直腸癌保肛手術手術要點:
癌腫上方的淋巴組織清掃必須徹底，包括直腸上動脈、乙狀結腸動脈根部的切除，及其繫膜淋巴組織的清除，以及左結腸動脈干和腸繫膜下動脈根部淋巴組織的清除。同時不能忽略側方淋巴組織的清掃，包括側韌帶及直腸下段周圍脂肪淋巴組織的切除，必要時清掃髂內動脈周圍淋巴組織。癌腫上方必須切除>15cm腸管，而遠端必須切除1cm正常腸管。在實際操作中，由於游離了下段直腸，腸管有所延長，在無牽拉狀況下往往可保證距腫瘤下緣2cm 的切除範圍，必要時可以部分或完全切除直腸內括約肌，行結腸-肛管皮膚吻合。為確保左半結腸的血運，應儘可能保留左結腸動脈，如需切除左結腸動脈主幹，則需注意保護邊緣動脈弓及腸繫膜上、下動脈之間的交通支。游離降結腸，必要時游離結腸脾曲，使近切端腸管能無張力不扭轉地牽至肛管吻合。保留肛提肌、肛門外括約肌，以保證術後的正常排便控制和感覺功能。注意術前腸道準備，保證腸道清潔，游離直腸下段後上鉗阻斷腫瘤下方腸管，用生理鹽水和稀碘伏液灌洗肛管及直腸下端，減少污染。經肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外，術中擴肛必須充分，使肛門括約肌在術後數天內暫時麻痹，保持肛門口的通暢，減少吻合口部的糞便瀦留造成的污染和壓力，確保吻合口的順利癒合。
為了提高患者的生存質量，在確保腫瘤得到徹底治療的同時，儘可能保留排便功能，臨床上開展了直腸拖出式雙吻合器超低位保肛術，一舉解決了以上一系列難題，大大提高了病人的生活質量，復發率顯著降低。這種方法優點是可以在直視下進行手術，腫瘤切除徹底;且採用雙吻合器吻合避免了以往人工操作容易發生造口瘺等弊端，從而明顯提高了手術吻合成功率，減少了吻合漏的發生，術後3個月排便功能基本恢復正常。但目前該手術仍有較強的適應徵，距肛緣5-7cm的早中期直腸癌最宜開展此手術，同時對7cm以上因盆腔狹窄、肥胖等因素吻合困難、4-5cm很早期的直腸癌、腺瘤癌變或類癌等也可採用此方法。
預防措施
一、吃足夠的膳食纖維:低纖維的飲食，容易造成便秘，增加糞便滯留在腸內的時間，也就增加致癌物質與腸道細胞接觸的時間。有害物質的產量變多，排出卻變得困難，致癌的風險自然而然地就大幅上升了。充足的膳食纖維可以增加糞便體積，刺激腸胃蠕動，並且有助於腸道細菌生態的平衡，有利於整腸與正常排便。
二、少吃肉類食物:攝取太多的肉類及脂肪，會使腸道內膽酸分泌增加，直腸中的有害細菌會將膽酸代謝成致癌物質。另一方面，過量的脂肪﹑蛋白質無法被完整吸收，就會有一部份成為害菌的養料。
三、吃足夠的植物性食品:吃足夠的植物性食品，不但含有豐富的膳食纖維，還有充足的抗氧化營養素(維生素C，E與β-胡蘿蔔素等)，這些營養素可以補捉自由基，保護細胞，也與維持免疫機能有關。在動物實驗中，發現這些食物可以減少化學物質誘發的直腸癌。
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