中樞神經系統感染檢視原始碼討論檢視歷史

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中樞神經系統感染包括腦膜炎（腦膜或脊膜的炎症），大腦炎（中樞神經系統受到細菌侵犯出現的腦部臨床表現），腦炎（中樞神經系統病毒感染引起的腦部臨床表現），膿腫以及蠕蟲感染。中樞神經系統對各種病原體的侵犯有較強的抵抗力，但是腦和脊髓一旦受到感染則後果非常嚴重。

簡介

中樞神經系統的感染性疾病，按病因分有病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。

中樞神經系統對各種病原體的侵犯有較強的抵抗力，但是腦和脊髓一旦受到感染則後果非常嚴重。如腦（脊）膜炎，通常由細菌或病毒感染引起。無菌性腦膜炎有時用來指病毒引起的腦膜炎症，但也可由自身免疫反應（如發生多發性硬化）、藥物副作用（如布洛芬）或骨髓腔注入化學物質引起。腦炎是腦組織的炎症，常由病毒感染引起，也可以由自身免疫反應引起。膿腫是局限的感染，可在身體各部位形成，包括腦。細菌和其他感染源可通過多種途徑感染中樞神經系統。可由血行感染或直接感染通過穿通性外傷、手術或鄰近組織感染蔓延入顱。

治療原則

主要是消滅或抑制病原體，這常常需要外力的介入，如抗菌藥物以及清除病灶等。激發或促使機體的體液及細胞免疫機制有適度的改善，以增強防禦及修復能力也很重要。另外，校正或調節病理生理機制以減輕炎性反應對靶器官的損害，保護腦的功能，注意水電解質的平衡等亦是冶療的極為重要的輔助手段。

病理

由於個體免疫反應的差異，同一病原體可以引起輕的、反覆的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。血液中的蛋白不能輕易地彌散進入CNS，因此不利於抗體的產生。腦脊液（CSF）正常時可見到IgG及IgA但無IgM，因為IgM分子量要大些。體液免疫反應，往往形成抗原抗體複合體。這種反應常在血管內進行，導致神經組織內或鄰近組織的嚴重的血管炎性反應。

炎性反應

CNS感染引起的炎性反應：由於病原體的毒力及機體的反應可表現⑴化膿性炎性反應，常由於化膿性細菌引起；⑵非化膿性炎性反應，如由於斑疹傷寒；⑶出血性反應，見於炭疽及某些病毒感染時；⑷組織細胞及肉芽腫性反應，見於慢性炎症過程。

髓鞘破壞

CNS感染時常有髓鞘的破壞：髓鞘的破壞可繼發於神經元的受損，即神經元溶解性脫髓鞘（neuronolyticdemyelination），另外一種稱為軸周脫髓鞘（periaxialdemylination）。後者可見於病毒感染時，也可見於脫髓鞘疾病時。炎性過程中引起脫髓鞘的機制可能有下列5種：①病毒對少突膠質細胞的直接細胞病理效應；②免疫介導的病毒對少突膠質細胞向性的改變；③免疫介導的對感染的少突膠質細胞的破壞；④病毒誘導的自身免疫性脫髓鞘；⑤旁觀者」脫髓鞘。伴隨脫髓鞘可能出現髓鞘再生，導致症狀的緩解。一度以為只有周圍神經髓鞘再生。這對恢復是非常重要的。

腦膜炎

腦膜炎是最常見的CNS感染：細菌引起腦膜炎與其有關的三種成分：（1）細菌包膜⑵細菌的細胞壁⑶脂多糖物質。某些細菌如流感桿菌、腦膜炎球菌等均在細胞外有一含多糖的包膜，這種包膜使細菌易於侵入宿主。革蘭陽性菌與陰性菌的區別主要基於細胞壁。陽性菌壁含有大量多糖肽（peptidoglycan），而陰性菌則只含少量；陽性菌胞壁還包含壁酸（teichoicacid），而陰性菌則無。這兩種物質都引起強烈的腦膜炎性反應。但陰性菌有脂多糖分子附着於外膜上，含有毒性脂質物質「脂質A」（lipidA），細菌死亡時釋出，作用似內毒素，也引起強烈的腦膜炎性反應。在腦膜炎過程中某些細胞因子起重要的炎性反應介導作用。如腫瘤壞死因子（TNFα；cachectin）以及白細胞介素-1。這兩種物質均刺激血管內皮細胞粘附及促使中性白細胞進入CNS而觸發炎性過程。血小板活化因子，花生四烯酸代謝物及其他白細胞介素亦參與這一炎性過程。而在CSF中體液因子及吞噬細胞的不足，病原體迅速分裂衍殖，並釋出細菌胞壁或膜的成分，導致腦膜炎的迅速演變並損傷血管內皮細胞，血腦屏障（BB B）通透性亦因而增加，產生血管性水腫。由於大量多核白細胞進入蛛網膜下腔，釋出毒性物質，這些毒性物質雖然是用以防禦對抗病原體，但由於對「外來」及「自體」的鑑別能力的不足也引起細胞毒性水腫。這些情況都會進一步影響CSF動力學，腦代謝及腦血管的自我調節，如炎症不能得到控制，則將會產生嚴重腦水腫，顱內壓增高及腦血循減少，進而導致神經元的損害，發生不可逆轉的局灶性或彌散性腦損害。

治療方法

化膿性腦膜炎 美國疾病控制中心1990年根據1986年五個州和洛杉磯地區的調查認為流感桿菌（haemophilusinfluenzae）是最常見的化膿性腦膜炎的感染源，約占45%，其他有肺炎球菌占18%，腦膜炎雙球菌14%。是那一種感染源感染?與年齡及季節有關。新生兒（<1個月）以B族鏈球菌為主（如缺乳鏈球菌）。嬰幼兒（1個月至4歲）以流感桿菌為多。兒童及一般成人則以肺炎球菌及腦膜炎雙球菌多些。治療第一步是維持血壓及糾正休克，並及時給予抗菌藥物。如臨床高度懷疑化膿性腦膜炎，不一定等腰穿或等待腰穿的結果，先根據年齡、季節特點針對性地給予抗菌藥物，然後根據CSF化驗結果調整藥物。應選擇較易進入BBB者，一般都採用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度。新生兒首選氨苄青黴素加廣譜頭孢菌素，如頭孢噻肟（cefotaxime)50mg/kg體重，每6小時1次或頭孢三嗪（ceftriaxone；菌必治）50～100mg/kg體重，每12小時1次，均靜脈給藥。也可以氨苄青黴素加氨基甙類抗菌素，但要警惕聽力或前庭功能受到損害。嬰幼兒用廣譜頭孢菌素或加氯黴素。兒童及一般成人則靜脈每日給予青黴素（兒童30萬U/kg體重，成人2000萬U，均分為4小時1次）或予頭孢菌素（頭孢噻肟2g靜脈滴注，每6小時1次，頭孢三嗪2g靜脈滴注，每12小時1次）。年齡超過50歲成人除頭孢菌素外最好再加氨苄青黴素。對那些有免疫功能受損或神經外科手術後的病人，根據病情可能需要應用或加用頭孢他定（ceftazidime；fortum）或萬古黴素。選擇頭孢菌素時應選擇CSF中濃度較高者或炎症時CSF中能達到治療濃度者。常用的有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢呋肟等。先鋒必素（cefoperazone）雖為第三代頭孢菌素，但不易通過BBB，不宜用於化膿性腦膜炎。

在應用抗菌素的同時，是否給予腎上腺皮質類固醇藥物?仍是一個有爭論的問題。近年多數學者認為可有助於減輕炎症、降低顱內壓、改進腦灌注壓、增加CSF中細胞因子（cytokine）的濃度，從而提高存活率，減少兒童的聽力受損及其他神經系統後遺症的危險。因此兒童應加用皮質類固醇。可輔助給予地塞米松0.15mg/kg體重，靜脈滴注，每6小時1次，共給4天。

結核性腦膜炎 典型病人診斷不難，但也有個別初期症狀持續較長，表現為人格改變等；或發病急遽，進展快，很像化膿性腦膜炎。因此，對有結核性腦膜炎可能的病人應多次查CSF，包括細胞計數、分類、測血和CSF糖的比值、多次塗片找抗酸桿菌等。免疫診斷方法，如ELISA及PCR等靈敏度及特異性均尚不夠理想。

治療：從流行病學角度判斷，如所患為敏感菌株，根據WHO建議採用三聯療法：每日異煙肼10mg/kg體重，合用利福平及吡嗪酰胺（pyrazinamide）。這3種藥在炎症情況下通過BBB均較好，治療3個月，停吡嗪酰胺，異煙肼及利福平再繼續用7個月。如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥，鏈黴素或乙胺丁醇（ethambutol)。如致病菌對利福平不耐藥，則治療9個月已夠。如發現系對利福平耐藥菌株引起，則需要連續治療18～24個月。也有人主張由於中國人對異煙肼為快速代謝型，因此，每日劑量可加大至600～1200mg，但以此種劑量與利福平合用很容易影響肝功能，因此，可捨棄利福平，用大劑量異煙肼加鏈黴素治療結核性腦膜炎。對是否合併應用皮質類固醇仍有爭議，多數人認為對降顱壓，減輕腦水腫，減輕顱底粘連及椎管梗阻有幫助，有好轉後逐漸撤停。

螺旋體感染 ⑴梅毒：近年有上升趨勢，但多為Ⅰ、Ⅱ期梅素，主要是腦膜血管梅毒。青黴素仍是首選藥物，大劑量時仍可在CSF中獲得有效的殺菌濃度。建議每日劑量為1200～2400萬U/日，分為4小時1次，靜脈滴注，10～14天為一療程。如對青黴素過敏，則可用頭孢三嗪1g肌注，每日1次，連用14天。或強力黴素（doxycycline)200mg，每日2次，連用21天。

⑵萊姆病：為Borreliaburgdorferi感染引起。中國流行病學研究，有23個省市有此螺旋體分布。經蜱咬傳染，但被感染的蜱咬後不一定患萊姆病，因為人血清中有殺此種螺旋體的活性物質。但如發現有高滴定度的抗B.burgdorferi抗體，雖然沒有症狀，也應進行CSF檢查，如異常則治療，如正常則追隨觀察。對神經系統萊姆病的治療，原則上同梅毒。對鈎端螺旋體的治療也是相同的。

黴菌感染 多種黴菌可侵入中樞神經系統，在免疫功能低下時發生機會增多。常見的有新形隱球菌，念珠菌，麴黴菌，毛黴菌等，以隱球菌為多見。

⑴新形隱球菌：CNS的新形隱球菌感染主要是腦膜炎，也可發生腦膜腦炎。當然也可累及顱神經，如視神經病變。隱球菌腦膜炎常表現為以高顱壓為特點的亞急性腦膜炎。近年來多採取二性黴素B和氟康唑（fluconazole）聯合治療。氟康唑口服吸收良好，每日200～400mg，5～10天可達穩態，血藥濃度達到10.1mg%～18.9mg%，超過對隱球菌的抑菌濃度（0.39～6.25mg%）。二性黴素靜脈滴入，應逐漸增加劑量，總劑量為2～3g，有人主張同時椎管內給藥，以增加CSF中二性黴素濃度。近年出現以微脂粒（liposome）包裹的二性黴素製劑，副作用減少，劑量可增大。這兩種藥也可以單獨治療。有人以二性黴素B與氟胞嘧啶（5FC）聯合用藥，可增強療效。其他咪唑類抗黴菌藥尚有咪康唑、酮康唑等，雖然價格要便宜，但療效稍遜，酮康唑肝毒性也大一些。

⑵毛黴菌病：為條件致病感染，可分為全身型與鼻眼腦型。全身型多發生於免疫功能低下時，鼻眼腦型則多見於糖尿病酸中毒病人。毛黴菌侵犯血管，發生血管炎導致血管閉塞，造成乾性壞死，因而藥物不易達到病灶處。毛黴菌病死亡率極高，必須早期診斷，配合外科切除病灶，積極抗黴菌藥物治療，才有存活希望。藥物用二性黴素B或氟康唑，或聯合用藥。

寄生蟲感染 ⑴囊蟲病：為常見病，由於攝入豬絛蟲卵在人體內發育為囊尾蚴，成為囊尾蚴病或囊蟲病。CNS囊蟲病為中國症狀性癲癇的最主要原因。根據囊尾蚴在CNS的部位及表現可分為6型：①無症狀型；②腦實質型；③蛛網膜下腔型；④腦室型；⑤脊髓型；⑥眼型。上述類型可以合併發生於同一病人。臨床表現與個體反應與囊尾蚴所在部位，數量以及是活的、正在死亡或已死亡有關。囊尾蚴的壽命平均為4～6年，因此，無症狀的病人是不必治療的。但應尋找感染的來源，如檢查病人及接觸密切的人有無豬絛蟲病，如有則應進行驅絛蟲治療。腦室型因藥物不易達到，一般需要手術摘除。其他類型在抗癲癇（如有）治療的同時是否需要殺囊蟲治療?存在不同的看法。一部分人認為囊尾蚴有一定的壽限，只要斷絕其新的來源，讓其分期分批自然死亡較好，以免在抗囊蟲藥物作用下，囊尾蚴大批死亡，釋出的毒素及異性蛋白反應會導致急性腦病，出現譫妄、意識迷亂、顱內壓增高，甚至腦疝等，可以危及生命。但不少人認為抗囊蟲治療可以減少癲癇發作，減輕症狀。即使出現反應，用皮質類固醇及滲透性利尿劑一般都能控制。Vazquez等報道240例有癲癇發作的腦囊蟲病，經藥物治療後，囊蟲減少82%，平均發作頻度減少95%。3年後隨訪，54%已無發作。而49例未治療的病人都仍繼續有癲癇發作。240例治療者無一例死亡。Takayanagui用抗囊蟲藥物治療43例，3例因反應過大而停藥，其中1例死亡。

常用藥物有吡喹酮（praziquantel）及阿苯噠唑（albendazole）。各家所建議劑量及給藥時間長短差異較大。吡喹酮最低血清有效濃度為10mg/L，有人用總劑量為120mg/kg體重，分2～4天服，也有人建議每日劑量為50mg/kg體重，連用15～21天。阿苯噠唑每日劑量為15mg/kg體重，連用30天，或20mg/kg體重，連服21天。有些前瞻性研究比較這兩種藥，總的看來以阿苯噠唑略優，但囊蟲對這兩種藥物的敏感度也不盡相同，對一種藥效果不理想時，不妨再試用另一種藥。

⑵弓形體病：主要見於免疫功能受損病人。影像所見與淋巴瘤不易區別，可以表現有腦局灶性水腫並有環形增強，可以表現多發小灶出血，也有表現為多發斑塊狀鈣化。治療用磺胺嘧啶，首次劑量4g，以後每日6～8g，分4次給藥。或乙胺嘧啶（pyrimethamine），頭3天，每日100mg，以後每日25～75mg，可加用葉酸。治療時間建議長些，可能需要2個月以上。應警惕對骨髓的抑制，磺胺還應注意查尿。

⑶原發性阿米巴腦膜腦炎：棘阿米巴可以引起急性腦膜腦炎，也可以引起亞急性或慢性腦炎及多發性腦膿腫，以表現為肉芽腫性阿米巴腦炎為多。尚無有效的治療方法。另一種自由阿米巴（naegleria）引起阿米巴性化膿性腦膜炎，如能及時診斷。二性黴素B有效。因病情急遽兇險，除全身途徑給藥外，應椎管內或腦室內給藥，治療至少持續10天。

⑷嗜酸粒細胞性腦膜炎：70年代初發現多由於血管圓線蟲或棘顎口線蟲感染引起，一般由於攝入不熟的軟體動物及生魚有關。病情的重、輕與年齡及攝入量的多少有關。前者病程絕大多數為良性，一般不需治療，也可以試用噻苯噠唑（tiabendazole）。後者大部病人也會自愈，但神經根刺激症狀較重，並有10%～15%的死亡率。如能早期診斷，可用乙胺嗪治療。

支原體感染 支原體（mycoplasma）可以侵犯CNS，最常見的是白質腦炎，此外，可以引起有腦膜腦炎，顱神經病變，急性炎性脫鞘性多發性神經病（AIDP）。多數可以自愈，但腦炎常常留下一些後遺症。治療：大環內酯類，如紅黴素、阿奇黴素、四環素類；奎諾酮類（如環丙沙星及洛美沙星等）都有較好的療效。

衣原體感染 衣原體（chlamydial）可以導致腦膜腦炎，也可以是AIDP的原因，對衣原體有效的藥物：大環內酯類、四環素類、利福平及複方新諾明等。

疾病預後

免疫反應 近年對疾病過程中的細胞與體液免疫逐漸增加了認識，因而，對CNS感染髮病機制和病理生理變化也有了更多的了解。由於免疫反應的不同，同一致病因子在不同人身上有的致病很輕，有的很重，有的出現反覆。血清中的蛋白質不易彌散進入CNS，在正常情況下，CSF中只有少量IgG、IgA，而IgM因分子量較大不能進入。由於體液免疫反應，CNS感染時產生的抗體，形成抗體抗原複合物，這些複合物可引起血管炎或CNS的脫髓鞘反應。因此，不僅病原體對CNS的直接侵襲影響，其引起的免疫反應亦對CNS造成損害。因此，在治療控制感染源時，亦要考慮免疫反應造成的損害及提高機體的免疫能力。

影響因素

影響藥物達到CNS的因素：CNS受頭皮、顱骨、硬腦膜、蛛網膜及軟腦膜很良好的保護，因此，感染不易侵入。腦還有從結構上防止有害物質進入CNS的一些保障，如血腦屏障（BBB）及血腦脊液屏障。這些屏障也影響了治療用的藥物進入CNS。BBB由緊密結合的毛細血管的內皮細胞、基膜及星形膠質細胞的足突所組成。其中內皮細胞是BBB的主要組織學基礎。血腦脊液屏障除無膠質細胞的足突外，基本構成同BBB。因為腦內毛細血管的內皮細胞內的飲液小泡（pinocytoticvesiele）很少或缺乏，而且呈緊密結合。而體內其他部位，如膈肌毛細血管的內皮細胞飲泡小泡為59個/μl，而腦內毛細血管的內皮細胞中僅5個/μl。一般毛細血管內皮細胞間距寬的200～300μm，窄的也至少20～40nm，而腦的毛細血管內皮細胞間距<15nm。因此，可限制和控制水、電解質及大分子物質在血和腦之間的交換。細胞膜是脂相膜，因此，對脂溶性物質限制不大；而親水疏脂的物質，尤其是離子型的則不易通過。BBB對微生物及其毒素和其他有害物質有一定的防止侵入作用。但如BBB受到損害，則其保護作用明顯削弱。BBB也限制了某些治療藥物的進入腦內。如頭孢類的頭孢曲松（ceftriaxone）通過BBB較好，而頭孢哌酮（cefperazone，先鋒必）同為第三代頭孢類抗菌素，則通過BBB不好，因此，CNS細菌性感染以選擇前者為宜。

炎症時因腦內毛細血管內皮細胞有肌纖凝蛋白(actinomysine），可導致強烈收縮，因而內皮細胞間隙增加，藥物及其他分子量較大的物質通過能力增加。如一些原只存在血液中的抗體可漏至CSF中。原不易進入BBB的藥物，因此在腦內亦可獲得較高的濃度，從而達到治療的目的。但一旦炎症好轉，內皮細胞結合間隙亦隨之而縮小，上述藥物又變得不易進入腦內，濃度下降，造成感染的遷延或復發。另一方面，對CSF中特異性抗體的存在也要進行分析，最好同時查血、CSF中多種抗體的比值，特殊增高的可能更有意義。

影響藥物進入腦及CSF中還有下列因素：⑴蛋白結合情況：因為彌散通過「膜」的率與游離的部分有關，而與蛋白結合的那部分是不易通過膜的。在平衡狀態時，脂溶性藥物在CSF中的濃度與血清中的游離部分相近；⑵離子化：如藥物容易離解，則離解後的正負離子與水分子電荷偶極的相互吸引，更加親水疏脂，更不易通過BBB；⑶分配係數（partitioncoefficient）。藥物的脂溶性程度對決定藥物是否容易穿透BBB及進入CSF起重要的作用。在pH7.4時所測得的分配係數越高的藥物越容易進入BBB，如>0.1則CSF/血>0.1。

細菌性腦膜炎

細菌感染 細菌性腦膜炎是由細菌引起的腦膜炎症。80%的細菌性腦膜炎由以下三類細菌感染所致，即腦膜炎奈瑟菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌。正常情況下這些細菌廣泛存在於外界環境中，並且可寄生在人體鼻和呼吸道內而不產生危害。偶爾這些病原菌可在沒有明確誘因條件下感染中樞神經系統。腦膜炎也可由頭顱穿通傷或自身免疫系統異常所致。細菌性腦膜炎較易發生在嗜酒、脾切除術後、慢性耳和鼻感染患者，以及肺炎球菌肺炎和鐮狀細胞貧血患者。

致病細菌 較少見的致腦膜炎細菌有埃希大腸桿菌（結腸和糞便中可發現）和克雷白桿菌。這些細菌感染可發生在頭顱損傷、腦或脊髓手術後、廣泛的血液系統感染或醫源性感染基礎上。但免疫系統功能紊亂的患者更易感染。有腎衰竭和服用皮質類固醇的患者較易發生利斯特細菌性腦膜炎。腦膜炎較常見於1個月至2歲的嬰幼兒。除非有特殊的危險因素，成人患腦膜炎的機率少得多。在密切接觸的人群中，如軍事訓練營，大學生宿舍，可出現腦膜炎雙球菌性腦膜炎的小流行。

早期症狀 腦膜炎的主要早期症狀有發熱、頭痛、頸項強直、咽喉痛、嘔吐，常伴發呼吸道疾患，頸項強直不一定有疼痛，但將頦部向下靠近胸部時，可引起疼痛或不能靠近。成人在24小時內上述症狀可發展到高峰，兒童可能需要更長時間。青少年和成人可表現為煩躁、意識模糊、嗜睡，發展到木僵、昏迷、甚至死亡。感染可引起腦組織水腫，阻礙血流，引起中風樣症狀。有些人有癇性發作。沃-弗（Waterhouse-Friderichsen）氏綜合徵（由奈瑟菌引起的進行性加重感染），表現為嚴重的噁心、嘔吐、內出血、低血壓、休克甚至死亡。

兩歲以下的兒童患腦膜炎可表現為發熱、拒食、嘔吐、煩躁、抽搐、高聲哭叫，囟門緊張甚至凸出。腦脊液循環受阻可致顱腔擴大（腦積水）。1歲以下的嬰兒腦膜炎不像青少年和成人，可以不出現頸項強直。

腰椎穿刺

用一中空細針插入靠近脊髓末端的第3、4腰椎椎管，將腦脊液滴入試管，並將標本送實驗室檢查。查體時應特別注意異常皮疹（通常為紅色或紫色斑點）、發紺、頸項強直和其他腦膜刺激征。一種體徵是當將患兒頭向胸部彎曲時，髖和膝不自主曲屈；另一種是當患兒大腿屈曲時，醫生要伸直彎曲的膝關節有較大的抗力。一旦臨床懷疑為腦膜炎，必須迅速判斷感染源是細菌、病毒或其他類型感染。根據不同的病因採取不同治療措施。為明確診斷、判斷病原菌，可做腰椎穿刺。抽取腦脊液，檢查其中的糖、蛋白、白細胞計數和分類、病原菌，並做培養，以便對不同的病原菌採用不同的抗生素進行治療。除腰穿外，還可進行血、尿、嘔吐物、咽試紙培養，檢查皮膚膿液以幫助確診。

應立即靜脈輸入抗生素或皮質類固醇控制炎症，可採用能控制引起腦膜炎細菌的1種或多種抗生素聯用。1～2天後一旦檢測出特異性病原菌，可改換為相應的特異性抗生素。同時應注意補液。醫生要仔細觀察顱內感染的併發症，細菌性腦膜炎（特別是奈瑟菌感染）可導致血壓降低，需要採取另外的治療措施。