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中醫古籍

《傷寒論》卷第六 辨少陰病脈證並治

少陰之為病，脈微細①，但欲寐②也。

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【注釋】

①脈微細：微是脈的搏動輕微無力，屬於陽氣衰弱；細是脈的形態細小，屬於營血不足。 ②但欲寐：迷迷糊糊似睡非睡的狀態。

【譯文】

少陰病的症候特徵，為脈象微細，精神委靡、神志迷糊欲睡。

中醫古籍

【評析】

本條為少陰寒化症脈症提綱。

【原文】

少陰病，欲吐不吐①，心煩但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦②虛有寒，不能制水，故令色白也。

【注釋】

①欲吐不吐：要吐而又不得吐出之狀態。 ②下焦：這裡指腎臟。

【譯文】

病人慾吐而又不能吐，心裡發煩，精神委靡，只想睡覺。到了第五、第六日，腹瀉而口渴的，屬於少陰病症，這種口渴，是因津液不足而引水以自救。如果小便色白，則少陰病陽虛的症情完全具備。小便色白，是因為下焦虛寒，不能化氣制水，所以會顏色清白。

【評析】

本條講少陰虛寒症的辨證。 本條分兩節討論。 自「少陰病」至「虛故引水自救」為一節，是敘述少陰陽虛的吐利症狀。 少陰病，欲吐不吐，是下焦陽氣衰微，寒邪上逆的緣故。由於虛寒下利，腸胃空虛，所以雖欲嘔吐，而復不能吐。陰盛於下，則虛陽易於上擾，所以出現心煩。這種心煩，和陽明胃實的心煩，以及梔子豉湯症的虛煩，性質上完全不同。陽明胃實的心煩，必有一系列熱實症，如便秘、腹滿痛、舌苔黃燥、口乾燥等症狀。梔子豉湯症的心煩，為餘熱留擾胸膈，必有心中懊等情況。本症的心煩，必有下利、脈微細等下焦虛寒見症，因此，在鑑別上並不太困難。但欲寐，是少陰虛寒主要症狀之一，和心煩並見，更證明這種心煩是屬少陰虛寒，而非邪熱內擾，心雖煩而仍欲寐，則陽衰神憊可知。自利而渴，亦屬少陰陽虛現象，此種口渴，不是陽熱有餘，消爍津液；而是真陽不足，不能蒸化津液上承，其渴必喜熱飲，且飲量亦必不多，所謂虛故引水自救，就是具體的說明。太陰屬脾實寒濕，所以自利不渴；少陰屬下焦陽虛，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。但與陽經實熱症的口渴下利，又必須作出區別。大凡陽症下利，利必臭穢，肛門灼熱，苔必黃垢，且必伴有身熱、脈數等脈症，而少陰陽虛的下利口渴，利必清稀溏泄，或完谷不化，苔白潤，且必伴有惡寒、脈微等脈症。 從「若小便色白者」至「故令色白也」為又一節，說明小便色白是診斷少陰病陽虛寒盛的重要依據。 從辨證上來說，欲吐不吐、心煩，以及自利而渴，診為陽虛寒盛，尚嫌證據不足，只有小便色白清長，才完全排除屬熱的可能，從而確診為陽虛寒盛，所以說「若小便色白者，少陰病形悉具」。少陰下利而渴，是下焦陽虛寒盛，無陽以溫，不能制水，所以小便清長，若陽熱下利，則小便無不短赤。

【原文】

病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。

【譯文】

寸關尺三部脈都沉緊，緊脈主寒，病人本應當無汗，卻反而汗出的，是陽氣外亡的徵象，這屬於少陰亡陽症，理應呈現嘔吐、腹瀉、咽喉疼痛等症。

【評析】 本條講辨少陰亡陽的脈症。 脈緊主寒，脈陰陽俱緊，則為寒邪已直侵少陰。太陽傷寒，脈陰陽俱緊。是浮而緊；少陰病，脈陰陽俱緊，是沉而緊。陰症本不當有汗，現在反見汗出，這是陰寒太甚，陽虛不能固外而從外脫的現象。里寒盛而陽外脫，所以當有吐利咽痛等情況發生。因少陰脈循喉嚨，虛陽循經上越，郁於咽嗌，則咽痛，陰盛於內，中陽不守，則上吐下利。 少陰病既吐且利，陰寒已盛，若再見咽痛汗出，亡陽之變即在頃刻，此時應急投大劑姜，附以回陽固脫，若因循失治，那是非常危險的。 本症咽痛，由於陰寒極盛，虛陽上浮所致，大多不紅不腫，和實症咽痛完全不同，切不可治以清熱利咽等通套藥方，也不需要單獨治療，得姜附回陽以後，火歸本位，則咽痛亦自能痊癒。

【原文】

少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責①少陰汗也。

【注釋】

①強責：過分強求的意思。強責少陰汗，是不當發汗而強用發汗的方法。

【譯文】

患少陰病的人，咳嗽，腹瀉，又有譫語的症狀，這是因誤用火法，強發少陰之汗，劫耗津液的緣故，小便必然是艱澀難下。

【評析】

本條講少陰病火劫傷陰的變症。 少陰病本有寒化、熱化的不同，咳而下利的症候，也有從陰化寒，從陽化熱的區別。從寒化的，用真武湯，從熱化的，用豬苓湯，這是一般的大法。今文中指出「被火氣劫」一句，是從譫語的症狀悟出，因為使用火法必然損及陰液，心陰受傷以致心神浮越，因而出現譫語；腎主二便，今強迫少陰之汗，津液受傷，化源不繼，是以小便難。 關於譫語一症，亦有作胃陰被劫釋，如《金鑒》曰：「今被火氣劫汗，則從熱化而轉屬於胃，故發譫語。」又如尤在涇曰：「少陰不當發汗，而強以火劫之，不特竭其腎陰，亦並耗其胃液，胃干則譫語。」是說亦有理致，可以並存，臨床自當結合全部病情辨證。

【原文】

少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。

【譯文】

少陰病，脈象沉細數，是病在里，治療時不宜用發汗法。

【評析】

本條講少陰里症，禁用發汗。 臭節草少陰病屬里症，故云「病為在里」，里症一般是禁汗的，如誤用之，就會導致傷津或亡陽的危險。若少陰里虛寒而兼有太陽表症發熱無汗脈沉的情況下，也可以從權一汗，但必須配伍護陽的藥物，如麻黃細辛附子湯一類方劑。本症脈細沉數，數脈似應主熱，但數而沉細，就不能肯定屬熱，相反，大多數屬於里虛寒甚，因此說「病為在里」，不可發汗。

【原文】

少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。

【譯文】

少陰病，脈搏呈現若有若無的微象，這是陽氣大虛，不可用發汗藥治療。陽已虛，而尺部脈搏弱澀的，是陰亦虛，也不可用瀉下劑。

【評析】

本條指出少陰病汗下禁例。 本條陽虛禁汗，陰血虛禁下，乃行文之便，決不意味着陽虛可下，陰血虛可汗。應知汗、下為攻邪之法，無論陽虛、陰虛，汗、下皆不可用。

【原文】

少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。

【譯文】

患少陰病，到了八九日，全身和手足都發熱，這是熱在膀胱，必將引起小便下血。

【評析】

本條講少陰病熱涉膀胱血分的變症。 少陰病邪涉於膀胱血分，熱傷血絡，可以出現小便血的變症。「一身手足盡熱」是本症的辨證要點。其一，有別於陰盛格阻症，其症身熱不惡寒，但手足必冷；其二，作為熱在膀胱的標誌，膀胱外應皮毛，熱在膀胱，故一身手足盡熱。

【原文】

少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭①，為難治。

【注釋】

①下厥上竭：厥逆因於下焦陽虛，故稱下厥；陰血因上出而耗竭，故稱上竭。

【譯文】

少陰病，僅見四肢厥冷和無汗，卻強行發汗，勢必傷經動血而引起出血，其出血部位難以預測，有的從鼻出，有的從眼睛出，即所謂的下厥上竭，屬難治之症。

【評析】

本條講強發少陰之汗，而導致動血的變症。 病人少陰，氣血陰陽均已虧損，即使有可汗、可下的症候，亦應該慎重用藥。少陰病，陽氣虛弱，所以厥冷無汗，假使汗出，則多屬亡陽危候。少陰正症，本無汗法，篇中麻附細辛、麻附甘草二湯，都因有太陽兼症，所以發表與護陽同用，以求從權一汗。今少陰病外無兼症，而強發其汗，不但傷陽，而且傷陰，更能擾動營血，血隨虛陽上涌，循清竅而出，但病變倉促，很難逆料何竅出血。所以說，或從口鼻，或從目出。先是陽氣衰於下而為厥逆，復以誤汗，營血外溢而竭於上，造成下厥上竭，下厥治當用溫，而上竭又不宜用溫，顧此失彼，確屬難治之候。

【原文】

少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

【譯文】

少陰病，惡寒怕冷，身體踡臥而下利，手足逆冷的，預後不良。

【評析】

本條講少陰病純陰無陽的不治症。 少陰病預後的吉凶，決定於陽氣的存亡。陽氣尚存的，是為可治；陽氣衰絕的，是為不治。本條惡寒而無身熱，身蜷而手足不溫，是謂有陰無陽之症，已屬危候，而又兼下利，所以斷為不治。

【原文】

少陰病，吐利躁煩，四逆者死。

【譯文】

少陰病，嘔吐，腹瀉，神昏躁擾不寧的，屬於死候。

【評析】

本條講少陰病陽氣衰竭的死候。 少陰病吐利，出現躁煩，是衰微的陽氣與邪抗爭的表現。如果正能勝邪，則當陽回利止，病即由重轉輕。今更增加四逆，則可證陰邪猖獗，陽氣已達到竭絕的地步，有陰無陽，所以斷為死症。

【原文】

少陰病，下利止而頭眩，時時自冒①者，死。

【注釋】

①自冒：冒者，如以物冒首之狀，這裡是指眼發昏黑，目無所見的昏暈而言。

【譯文】

少陰病，下利雖然停止，而頭部發生眩暈，並且時時自冒的，為死候。

【評析】

本條講少陰病陰竭陽脫的死症。 本條的利止，未言手足轉溫，而反見到頭眩和時時自冒的現象，可知這一利止，不是陽氣來復，而是由於陰液已竭，源泉竭絕。陰液既竭於下，則陽失依附而飛越於上，所以見到頭眩而時時自冒，此時陰竭陽越，脫離在即，因此斷為死候。

【原文】

少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

【譯文】

少陰病，剛開始得病，既有發熱等表症，又見脈沉的，是少陰陽虛兼太陽表症，主治宜用麻黃細辛附子湯。

【評析】

本條講少陰病兼表症的治法。 少陰病虛寒症本不發熱，今始得病即見發熱，所以稱為反發熱。一般來講，發熱為太陽表症，但太陽病應當脈浮，現在卻是脈沉，沉脈為少陰里虛，脈症合參，是少陰兼太陽表症，亦即後世所謂少陰與太陽兩感症。此為兩經兼病，雖有少陰里虛脈候，但尚未至下利清谷、四肢厥冷的程度，所以用溫陽發汗，表里同治。如果下利肢厥，則里症為急，治當先溫其里，本方即不可用。

麻黃細辛附子湯方 麻黃二兩（去節）、細辛二兩、附子一枚（炮、去皮、破八片）。 右三味，以水一斗，先煮麻黃，減兩升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【原文】

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無證，故微發汗也。

【譯文】

少陰病，得病兩三天時，既有發熱等表症，亦有少陰陽虛症，用麻黃附子甘草湯溫陽微汗解表。因為病才兩三天，尚無吐、利等里症，故用溫陽微汗解表法。

【評析】

本條講少陰病兼表症勢較緩的治療。

麻黃附子甘草湯方 麻黃二兩（去節）、甘草二兩（炙）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。 右三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【原文】

少陰病，得之兩三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

【譯文】

少陰病，得病兩三天以上，心中煩躁不安，不能夠安眠的，主治宜用黃連阿膠湯。

【評析】

本條講少陰病，陰虛陽亢的症治。 邪犯少陰，往往可因體質因素而發生寒化與熱化兩種不同的症候，如素體陽虛，病邪從陰化寒而成寒化症，提綱中所舉脈微細、但欲寐，是其典型脈症。本條得之兩三日以上，心中煩，不得臥，是為少陰病的熱化症，因病邪從陽化熱，陰虛陽亢所致。寒邪化熱傷陰，僅是少陰熱化症的一個方面，也可由陽明之熱灼傷真陰而成，程扶生說：「而心煩不得臥者，是陽明之熱內擾少陰，故不得寐也」。還可因感受溫熱之邪，內灼真陰而致。事實上，無論是由寒邪化熱，或陽明之熱灼陰，或溫熱之邪，只要具有真陰傷而邪熱熾的脈症，就可確診為少陰熱化症。少陰病，得之兩三日以上，便呈現心中煩不得臥，說明腎水素虧，邪從熱化，腎水不足，心火亢旺，心腎不交，水火不濟則心煩不得臥。是症當有咽干口燥，舌紅苔黃，脈沉細數等症。是症既有陰虛一面，又有邪熱一面，故治療以黃連阿膠湯育陰清熱而交通心腎。

黃連阿膠湯方 黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩（一雲三挺）。 右五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

【原文】

少陰病，得之一二日，口中和①，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

【注釋】

①口中和：口不苦，亦不燥渴。

【譯文】

少陰病，患病兩三天，口中不苦不燥不渴，病人背部怕冷的，當用艾灸灸少陰經穴，主治宜用附子湯。

【評析】

本條講少陰病陽虛寒盛的症治。 少陰病一兩日，口中不燥不渴，可以知道里無邪熱。背惡寒，乃陽氣衰微之徵，與太陽表症惡寒，以及陽明病白虎加人參湯症的背惡寒，有根本性的不同。太陽病的惡寒，是風寒侵襲肌表，衛陽被郁，所以與發熱頭痛脈浮等症同時並見；陽明病白虎加人參湯症的背惡寒，是由於邪熱內熾，汗出太多，肌腠疏鬆，或陽郁於里所致，故必口中燥渴引飲。三者雖各有惡寒見症，但以性質不同，故治法亦迥異，在臨床上必須詳細予以鑑別，才不致發生錯誤。本條對附子湯症的敘述，很為簡略，應與下條症狀聯繫起來研究。 由於本症附於陽虛陰盛，所以在治療時以附子湯溫經散寒，補益陽氣，同時可以用灸法回陽急救，壯元陽，驅陰寒，灸法與湯藥配合使用，可加強藥物溫經散寒的作用，至於灸何穴位，一般認為可灸大椎、關元、氣海等穴。

附子湯方 附子兩枚（炮、去皮、破八片）、茯苓三兩、人參二兩、白朮四兩、芍藥三兩。 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【原文】

少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

【譯文】

少陰病，身體疼痛，骨關節疼痛，手足冷，脈象沉的，主治宜用附子湯。

【評析】

本條講陽虛寒濕身痛的症治。 從「手足寒脈沉」，可以看出本症的癥結所在，主要是陽氣虛弱。由於里陽不足，生陽之氣陷而不舉，所以其脈沉，陽氣虛衰，不能充達於四肢，所以手足寒，正由於陽氣虛弱，陰凝之氣滯而不行，附着於經脈骨節之間，所以產生了身疼痛、骨節痛等症。治以附子湯溫經驅寒除濕，脾陽氣復而寒祛去，則身痛即愈。 身痛一症，《傷寒論》有多處論及，如麻黃湯症、桂枝新加湯症以及本條附子湯症等，臨症時必須詳加鑑別。麻黃湯症的身痛為風寒之邪閉塞肌表，營陰鬱滯，必伴有發熱脈浮，手足不寒。治當發汗解表，汗出邪去則身痛自除，桂枝新加湯症的身痛，系氣陰兩虛，肌體失養，症見汗出身痛，脈沉遲，治當補益氣陰，疏通營衛，氣陰復，營衛利，則身痛可止；附子湯症的身痛，因少陰陽虛，寒濕凝滯，症見手足寒，脈沉，治當溫經驅寒除濕，陽氣復而寒濕去，則身體即愈。

【原文】

少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

【譯文】

少陰病，下利滑脫而有膿血的，用桃花湯主治。

【評析】

本條講虛寒下利便膿血，滑脫不禁的症治。 本條是屬於少陰病虛寒性的下利便膿血，其原因是由於脾腎陽氣不足，腸胃虛寒，下焦不能固攝所致。故本症下利，必定滑脫不禁，並有脈沉細或腹痛喜按等虛寒性的脈症與熱性下利便膿血根本不同。

桃花湯方 赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）、乾薑一兩、粳米一升。 右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

【原文】

少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

【譯文】

少陰虛寒症，得病兩三天至四五天時，腹中疼痛，小便不通暢，腹瀉滑脫不盡，大便帶膿血的，主治宜用桃花湯。

【評析】

本條補敘桃花湯的適應症狀。

【原文】

少陰病，下利便膿血者，可刺①。

【注釋】

①可刺：可以用針刺的方法。

【譯文】

少陰病，腹瀉、大便有膿血的，可以用針刺法治療。

【評析】

本條講少陰病下利便膿血，也可採用刺法。 少陰病，下利便膿血，除了藥物治療外，也可用針刺的方法。本條未說明可刺的具體穴位，故對其症之寒熱屬性頗多爭議，有謂屬實熱者，亦有謂屬虛寒者。刺法多用以泄實熱，灸法多用以溫虛寒。本症雲可刺之，其症似當屬熱屬實，但從臨床來看，針刺長強穴，並非專用於實症、熱症，所以欲知其屬寒屬熱，屬虛屬實，要在綜合其所有脈症，全面分析，方能準確無誤。本條旨在示人下利便膿血可以用刺法治療，至於刺何穴位，當據症而定。

【原文】

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

【譯文】

少陰虛寒症，嘔吐頻劇，腹瀉，手足發涼，煩躁不安、心中難受的，主治宜用吳茱萸湯。

【評析】

本條講陽虛陰盛，正邪劇爭的症治。 本條以少陰病冠首，吐利，四逆，亦酷似四逆湯症，何以不用四逆湯而用吳茱萸湯呢？關鍵在於「煩躁欲死」一症，標誌着陰邪雖然很盛，但陽氣尚能與之劇爭，「欲死」是病人的自覺症，故知不是陰盛陽亡，而用吳茱萸湯溫降肝胃，泄濁通陽，但不能認為是少陰病的症治方法。 吳茱萸湯症以嘔吐為主症，下利、厥冷不是必備的症狀。症屬中虛肝逆，而濁陰上犯，與四逆湯症的陰盛陽虛不同，是以雖有下利，但並不太嚴重。其煩躁欲死，因陰陽劇爭所致，所以用吳茱萸湯溫降肝胃，泄濁通陽。四逆湯症是脾腎虛寒症，此是胃虛肝逆症。

【原文】

少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。

【譯文】

少陰病，腹瀉，咽喉疼痛，胸部悶滿而心煩的，用豬膚湯主治。

【評析】

本條講少陰陰虛火炎咽痛的症治。 少陰邪從熱化，邪熱下注則下利，利則陰氣更傷，因而虛火上炎，注於胸中，熏灼咽嗌，故咽痛、胸滿、心煩。本症的咽痛乃屬虛症，咽部多不太紅腫，唯覺干痛，痛勢也不劇烈，不若風熱實症之紅腫而痛甚。本症原屬陰虛火炎，不屬實熱，不能用苦寒之品直折其火，所以採用豬膚湯潤燥培土，除煩利咽。 本症咽痛，雖屬少陰，實與肺有關，秦皇士說：「少陰咽痛，以腎水不足，水中火發，上刑肺金。」

豬膚湯方 豬膚一斤。 右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，溫分六服。

【原文】

少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差①者，與桔梗湯。

【注釋】

①差：病勢減輕的意思。

【譯文】

少陰病，得病兩三天，咽喉疼痛的，可用甘草湯；若服藥後仍不見好的，用桔梗湯治療。

【評析】

本條講少陰客熱咽痛的症治。 本條咽痛，並非虛火上炎，而是少陰客熱。少陰客熱咽痛，輕者可用甘草湯，重者則用桔梗湯。本條敘症太簡，從甘草湯、桔梗湯的作用，不難推知咽痛必不太甚，局部可有輕度紅腫，故只用一味生甘草清熱解毒，若服後咽痛不除，是肺氣不宣而客熱不解，再加桔梗以開肺利咽，使肺氣開達，氣機宣洩，則客熱自能透達。

甘草湯方 甘草二兩。 右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日兩服。

桔梗湯方 桔梗一兩，甘草二兩。 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。

【原文】

少陰病，咽中傷，生瘡①，不能語言，聲不出者，苦酒②湯主之。

【注釋】

①生瘡：咽喉部創傷破潰。 ②苦酒：酸醋。

【譯文】

少陰病，咽喉部受到創傷，發生破潰，不可言語，且說話發不出聲音者，用苦酒湯主治。

【評析】

本條講咽中瘡傷、聲音不出的症治。 咽中傷有二義，一是咽喉部受到外來的創傷，一是咽喉部發生破潰。不問創傷或破潰，「咽中傷、生瘡」決不是一般的咽痛，咽喉局部肯定有紅腫破潰及分泌物等，因潰瘍疼痛而難於語言，甚則聲音不出，為咽痛重症。這時，甘草湯、桔梗湯皆不能勝任，所以用苦酒湯主治，取其斂瘡消腫、利竅通聲。

苦酒湯方 半夏十四枚（洗，破如棗核）、雞子一枚、（去黃，內上苦酒，着雞子殼中）。 右二味，內半夏，着苦酒中，以雞子殼置刀環中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三劑。

【原文】

少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

【譯文】

少陰病，咽喉中疼痛，主治可用半夏散或半夏湯。

【評析】

本條講少陰客寒咽痛的症治。 本條敘症簡略，僅據咽中痛一症，是難以辨其寒熱虛實的。然以方測症，因方由半夏、桂枝、甘草組成，無寒不得用桂枝，無痰不得用半夏，是知本症咽痛當屬客寒痰阻。寒邪痰濕客阻咽喉，應伴有惡寒，痰涎纏喉，氣逆欲嘔等症。

半夏散及湯方 半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙）。 右三味，等分，各別搗篩已，合治之，白飲和，服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，內散兩方寸匕；更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當散服。

【原文】

少陰病，下利，白通湯主之。

【譯文】

少陰虛寒症，腹瀉的，主治宜用白通湯。

【評析】

本條講陰盛格陽於上的症治。 少陰病下利，有生死之殊，寒熱之異。其死症大都屬於陰盛陽絕，其可治症屬寒的有四逆湯症、通脈四逆湯症、白通加豬膽汁湯症、桃花湯症等，其屬熱的有豬苓湯症、豬膚湯症等，各有脈症特點為依據。本條亦屬少陰虛寒下利，但敘症很簡。根據「少陰病，下利，脈微者，與白通湯」，因知本症也必然是脈微，另從方藥推測，方中用乾薑、附子，則知本症亦屬脾腎陽虛，陽氣不能通達於四肢，是以本症還當有惡寒、四肢厥冷等症候。本方即四逆湯去甘草加蔥白，恐甘草緩姜、附之性，反掣急救回陽之肘，所以去而不用，加蔥白取其急通上下陽氣。

白通湯方 蔥白四莖、乾薑一兩、附子一枚（生，去皮，破八片）。 右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

【原文】

少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。

【譯文】

少陰病，腹瀉，脈象微的，可用白通湯。若服藥後腹瀉不止，四肢冰冷，且摸不到脈搏，乾嘔，心中煩躁不安的，是陰盛格陽所致，用白通加豬膽汁湯主治。服藥後，脈搏突然出現的，是陰液枯竭、孤陽外脫的徵象，預後不良；服藥後脈搏逐漸恢復的，是陰液未竭、陽氣漸復的徵象，預後較好。

【評析】

本條講陰盛陽虛症服熱藥發生格拒的症治及其預後。

白通加豬膽汁湯方 蔥白四莖、乾薑一兩、附子一枚（生，去皮，破八片）、人尿五合、豬膽汁一合。 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽亦可用。

【原文】

少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

【譯文】

少陰病，兩三天未好，到了四五天，出現腹中疼痛，小便不通暢，四肢沉重疼痛，自行腹瀉的，這是腎陽虛弱，水氣泛濫。患者亦可出現咳嗽，或者小便通暢，或者腹瀉更甚，或者嘔吐等，主治宜用真武湯。

【評析】

本條講少陰陽虛水泛的症治。 水寒之氣外攻於表，則為四肢沉重疼痛；內漬於腸，則為腹痛下利，上逆犯肺，則為咳嗽，停滯於中，胃氣上逆，則為嘔吐；停滯下焦，膀胱氣化不行，則為小便不利。總之，這些症狀的產生，都是因為腎陽衰微，水氣不化，與陰寒之氣互相搏結而成，所以治療上須用真武湯溫陽祛寒，以散水氣。

真武湯方 茯苓三兩、芍藥三兩、白朮二兩、生薑三兩（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，乾薑一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加乾薑二兩。若嘔者，去附子，加生薑，足前為半斤。

【原文】

少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈，不出者，通脈四逆湯主之。

【譯文】

少陰病，腹瀉完谷不化，手足冰冷，脈象微弱似有若無，身上反而不怕冷，病人面部發紅，或者腹中疼痛，或者咽喉疼痛，或者腹瀉過度而停止，摸不到脈搏，這是內真寒外假熱的陰盛格陽症，主治宜用通脈四逆湯。

【評析】

本條講陰盛格陽於外的症治。 下利清谷，四肢厥冷，和四逆湯症相同，但身熱不惡寒，面色赤，則為本症所獨。且四逆湯症的脈象不過沉或微細，而本症的脈竟至微而欲絕，可見本症病勢實較四逆湯症更為嚴重。由於陰盛於里，陽氣衰微至極，所以不僅有下利清谷、手足厥逆，而且脈微欲絕，里寒太甚，陽氣被格拒於外，所以表現出身反不惡寒、面色赤等假熱症狀。「里寒外熱」正是其病機和症候特點，所謂「里寒外熱」，是指內真寒而外假熱。正因為本症的病機是陰陽格拒，症情較重，所以或然症甚多，若脾腎陽虛，氣血凝滯則腹痛，陰寒犯胃則乾嘔，虛陽上浮，郁於咽嗌則咽痛，陽氣大虛，陰液內竭，則利止而脈不出。此時無論在症狀上或病情上都較四逆湯症嚴重，故用通脈四逆湯主治，於四逆湯中倍用乾薑，並加重附子用量，以急驅內寒而恢復即將越脫的陽氣。 本症面色赤是屬虛陽浮越之徵，應與陽明病面合赤色屬於實熱者相鑑別。虛陽浮越的面色赤必紅而嬌嫩，游移不定，且必伴有其他寒症；陽明病的面合赤色是面部通赤，而色深紅，必還有其他熱症。本症身熱反不惡寒，也非陽明身熱惡熱之比，陽明身熱為里熱熏蒸，按之灼手；本症身熱為陽浮於外，病人雖覺熱，而熱亦必不甚，並且久按則不熱。它如實熱症有口舌乾燥、大渴引飲；假熱症口和舌潤，雖渴亦不能多飲，或喜熱飲，都可作診斷的參考。

通脈四逆湯方 甘草二兩（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、乾薑三兩，強人可四兩。 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【原文】

少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

【譯文】

少陰病，四肢冷，病人或有咳嗽，或見心悸，或見小便不通暢，或見腹中疼痛、腹瀉、下利兼後重的，皆因肝鬱氣滯所致，主治宜用四逆散。

【評析】

本條講肝胃氣滯，陽郁致厥的症治。 本症四肢逆冷，和以上幾條少陰病陽虛陰盛四肢逆冷，其性質是根本不同的。此症四逆，由肝胃氣滯，氣機不暢，陽郁於里，不能通達四肢所致，是症逆冷，在程度上並不嚴重，且無其他虛寒見症，在辨證上也是不難區分的。本條所以冠以少陰病，列於「少陰篇」主要為了鑑別辨證。根據本症的病機特點，還當有腹中痛，泄利下重等症狀。因為肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝氣不舒的表現，所以用四逆散疏肝理氣，透達郁陽。柯韻伯認為「泄利下重」四字，應該列在「四逆」句之後，不應當列入或然症中，理由頗為確切。至於或然症中的咳，是肺寒氣逆，故加五味、乾薑以溫肺而收氣逆；悸為飲邪侮心，故加桂枝通陽化飲；小便不利，乃水氣不化，故加茯苓淡滲利水；下重為氣鬱於下，故加薤白以利氣滯。如果確是虛寒腹痛，附子亦可酌量加入。

四逆散方 甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥。 右四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

【原文】

少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

【譯文】

少陰病，腹瀉六七天，咳嗽，嘔吐，口渴，小便不通暢，心中煩躁，不能安眠的，是陰虛水熱互結，主治宜用豬苓湯。

【評析】

本條講陰虛有熱，水氣不利的症治。 本條少陰病下利，伴有咳而嘔渴，心煩不得眠。如與「脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之」相參，可知本症亦當有小便不利，所以總的病機是陰虛有熱，水氣不利。水氣偏滲大腸則下利，水氣上逆，犯肺則咳，犯胃則嘔；水氣內停，津不上布則渴；陰虛有熱，上擾神明，則心煩不得眠，濕熱內停，水氣不化，故小便短赤。

豬苓湯方 豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩。 右五味，以水四升，先煮四味，取兩升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【原文】

少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

【譯文】

得了少陰病，才兩三日，就口燥咽喉干。治當急下，宜用大承氣湯。

【評析】

本條說明燥實傷津，真陰將竭，治當急下。 少陰病用大承氣湯急下，其病理機轉多屬於熱邪亢極，津傷邪結，若不急下在里之實邪，則燎原之火有竭盡西江的危險，所以必須急下，才能救被耗之陰。本條主要論述土燥水竭，治以急下陽明之實，而救少陰之陰。然而敘症太簡，只有口燥咽干一症，作為辨證眼目則可，如竟作為急下依據，似嫌不妥，必須結合全部脈症，進行分析，始可不誤。

【原文】

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。

【譯文】

少陰病，腹瀉稀水，顏色青黑，脘腹疼痛，口乾燥的，應當急以攻下，宜用大承氣湯主治。

【評析】

本條說明燥實阻結，迫液下泄，治當急下。 少陰病原有下利症，但少陰虛寒下利，必清稀如鴨溏，質薄而氣腥，或下利清谷。本條自利清水，與鴨溏或清谷迥異。少陰虛寒下利，雖然清稀，猶有食物渣滓；本症下利不夾渣滓，這是因為燥屎阻結，不能自下，故所下純是稀水。其性質也是熱結旁流，但症勢急迫，不僅土實水虧，而且肝膽火熾，疏泄太過，膽汁因而大量混入腸中，於是所下之水，顏色純青，木火上迫，心下必痛，口乾燥尤為火盛水竭的確據，所以必須急下實邪，遏燎原之火，才能救垂竭之陰。本條除論中所列諸症外，亦當有陽明里實之症，如雖自利清水，但仍腹滿拒按，繞臍痛，舌苔焦黃等。本症治法，似為通因通用，就其本質來看，實際仍是通因塞用。

【原文】

少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。

【譯文】

少陰病，經過六七日的時間，腹部脹滿，大便不通，治當急下，宜用大承氣湯。

【評析】

本條講腸腑不通，土燥水竭，治當急下。 所謂少陰病，提示有腎陰涸竭症候，病經六七日，又見腹部脹滿，大便不通的陽明燥實症，腎陰勢必進一步耗傷而瀕臨竭絕的危險，因而必須急下陽明之實，方可救將竭之陰。否則，就會下之不通，陰竭而死亡。

【原文】

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

【譯文】

少陰虛寒症，脈見沉的，當急用溫法治療，適宜用四逆湯主治。

【評析】

本條說明少陰病脈沉，治宜急溫。 本條的脈沉，當是沉而微細，不是沉而實大，是可以肯定的。不過值得探索的是「急溫之」一句。因為僅說脈沉，並沒有指出亡陽虛脫之症，為什麼要提出「急溫之」呢？這是仲景指示我們，對虛寒見症，應該早期治療，以免延誤病機。如下利清谷，四肢厥冷等症悉具，則顯而易見屬少陰虛寒，稍具醫學知識的醫生，都可放膽用溫藥治療。本條雖然上述諸症未必悉具，但既見脈沉微細，是少陰虛寒之本質已經畢露，若不急用溫法，那麼下利厥逆的亡陽症候，就會很快地接踵而至，因此，提出「急溫之」，不但可以提高療效，而且有防止病勢增劇的積極意義。

四逆湯方 甘草二兩（炙）、乾薑一兩、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

【原文】

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫①欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者。此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。

【注釋】

①溫溫：「溫」同「慍」，欲吐不吐，心中自覺泛泛不適。

【譯文】

少陰病，若飲食進口就吐，心中蘊結不適，想嘔吐卻又吐不出，初得病時，即見四肢冷，脈象弦遲的，這是痰實阻塞胸中，不能攻下，治療應當用涌吐法。若是腎陽虛弱、不能氣化，寒飲停聚膈上，而致乾嘔的，不能用涌吐法，治療應當用溫法，可用四逆湯主治。

【評析】

本條講胸中實邪與膈上有寒飲的辨證和治療宜忌。 因為胸中有痰涎等實邪阻塞，所以飲食入口則吐，不當進食的時候，也是胸中泛泛欲吐，但畢竟痰涎膠滯，因而又欲吐不能。手足寒是胸陽為痰濁所阻，不能達於四肢。弦脈主痰飲，弦而兼遲，是痰濁阻遏，陽氣不布之象。且始得病時，就出現手足寒，尤為胸中邪實的確據。胸中實為邪在上，自非攻下劑所能驅除，所以說不可下也。《內經》謂「其高者因而越之」，因此治當吐之，如瓜蒂散一類方劑，均可選用。 假如不是胸中實邪而是膈上寒飲，那麼催吐方法又當禁用。這是由於中下焦陽虛，不能運化，以致水飲停積，虛寒之氣由下逆上，所以乾嘔。探本圖治，當用姜、附劑以溫脾腎之陽，脾陽氣運行，則寒飲自散。所以說當溫之，宜四逆湯。

【原文】

少陰病，下利，脈微涪，嘔而汗出，必數更衣，反少者①，當溫其上，灸之。

【注釋】

①必數更衣，反少者：大便次數多，而量反少。

【譯文】

少陰病，腹瀉，脈微澀，嘔吐出汗，必頻頻欲解大便而數量反而很少，當用灸法以溫其上。

【評析】

本條講少陰陽虛血少下利的特徵及治法。 少陰下利，是指虛寒而言，利久不僅陽虛，亦可出現陰血不足，「脈微澀」正揭示了「陽虛血少」這一病理變化，微為陽氣虛，澀為津血少。陽虛而陰寒上逆則嘔，衛外不固則汗出，陽虛不攝而氣陷，故數更衣（大便頻數），但由於津血虛少，故量反少。本症不僅陽虛血少，而且是陽虛氣陷，陰盛氣逆。在治療上，用溫陽則有礙於血少，用降逆則有礙於下利，用昇陽又有礙於嘔逆，湯劑難施，然而畢竟以陽虛氣陷為主，所以用灸法以溫其上，庶可補湯劑的不及。

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來，就是一部經典一部傳奇，成為醫者必讀的書籍之一，也是國家考試的參考用書之一，《傷寒論》六證辯證明晰，理法中規中矩，方藥配合嚴謹等多種特點，是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本，中醫療效的源頭，就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到：「臣嘗讀唐令，見其制：為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載：「乾元元年（758年）二月五日制：自今以後，有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」

【作者簡介】

張仲景名機，史稱醫聖。南陽郡涅陽（今河南省鄧縣穰東鎮張寨村，另說河南南陽市）人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間，死於建安最後幾年（約公元215～219年）。相傳曾舉孝廉，做過長沙太守。

張仲景從小嗜好醫學，年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐，醫名大振，成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行，大批的人死亡，據載自漢獻帝建安元年（公元196年）起，十年內有三分之二的人死於傳染病，其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》，廣泛收集醫方，寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則，是中醫臨床的基本原則，是中醫的靈魂所在。在方劑學方面，《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻，創造了很多劑型，記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則，受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著，是中國醫學史上影響最大的著作之一，是後學者研習中醫必備的經典著作，廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。