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| 跟腱斷裂 | |
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跟腱斷裂，跟腱是人體最粗大最強壯的肌腱。跟腱長約15cm，由小腿三頭肌(比目魚肌、腓腸肌內、外頭)的肌腱融合形成。在此過程中，跟腱的腱纖維有90°的扭轉。跟腱的主要功能是屈小腿和跖屈踝關節，是小腿肌肉力量傳導至足部的最主要的解剖結構。人能夠直立、站穩，能跑、能跳，靠的都是它。如果單側跟腱斷裂，就會出現跛行，如果雙側跟腱均斷裂，則不能行走。我國古代刑罰中的「挑斷腳筋」就是指切斷囚犯的雙側跟腱，使其失去行走功能。[1]
症狀體徵
跟腱斷裂，顧名思義，是跟腱組織的斷裂。臨床上常見的跟腱自發性斷裂一般發生在單側肢體。這種斷裂可以在跟腱-跟骨連接部，也可以在跟腱-肌腹連接處或是跟腱組織本身。70%以上的自發性斷裂在運動時發生，患者多在進行羽毛球、籃球、足球、網球等球類運動或跑步等田徑運動。患者自己會覺得跟部被人打了一棍或踢了一腳，這其實是跟腱斷裂時的自身感覺，並非真正有這樣的外傷。患者基本上不會有明顯的疼痛，但立即出現跛行和不能單足提踵，以後逐漸出現足跟上方的腫脹淤血。由於傷後的腫脹掩蓋了跟腱斷裂導致的凹陷，跖肌腱和足母長屈肌腱的存在使踝關節跖屈肌力部分得以代償從而還可以行走，X片檢查也沒有骨折，患者甚至某些醫師會認為是單純的軟組織損傷而漏診，從而耽誤了治療時機。這種情況並不鮮見，據統計，有高達25%的跟腱斷裂可以在初次就診時被漏診。在臨床工作中，甚至有過患者輾轉7家醫院，被誤診4年之久的案例!因此，在專科的運動醫學門診就診，對於避免類似的誤診漏診是非常必要的。
治療方法
根據跟腱斷裂的時間，可以將其分為急性斷裂、亞急性斷裂和陳舊性斷裂。一般來說，受傷3周以內的跟腱斷裂為急性斷裂。受傷3-4周的跟腱斷裂為亞急性斷裂。而跟腱斷裂後4-6周如果沒有得到治療，就可以被稱為陳舊性跟腱斷裂(圖1)。對於初次跟腱斷裂治療後(包括保守或手術)的再次撕裂，一般也認為是陳舊性跟腱斷裂。這幾種跟腱斷裂的治療有很大的差異。
急性跟腱斷裂
急性跟腱斷裂可以有保守治療和手術治療兩種。
一、保守治療
保守治療主要是讓踝關節處於極度跖屈位進行石膏固定4周，使跟腱斷端接觸，自行癒合。在此期間，需要嚴格扶拐行走，患肢絕對不能負重，也不能有小腿肌肉收縮的動作，以後再用支具固定4周，以確保充分癒合。[2]
手術治療一般指縫合跟腱兩側斷端，以縫線將跟腱斷端固定使其達到充分牢固的接觸，以後以石膏固定4-6周，使跟腱斷端達到充分癒合。
保守治療和手術治療各有優缺點。保守治療的優點在於可以避免手術。但在石膏固定期間，完全禁止小腿肌肉收縮是很難達到的。患者在扶拐行走甚至起立時均會無意中收縮肌肉，導致跟腱斷端癒合不充分，從而影響療效。保守治療後的跟腱不癒合和再斷裂幾率很高，可以高達12.6%，而手術治療的跟腱再斷裂幾率只有2% 左右。而一旦跟腱不癒合或再次撕裂，就將作為陳舊性撕裂來處理，治療效果會遠遠不及急性撕裂，手術併發症也將成倍增加。手術治療的優點在於療效確切，術後基本上可以恢復正常行走和適量運動。但由於跟腱局部血供較差，術後傷口不癒合或延遲癒合、局部感染等幾率可以高達7.5%，甚至有些患者可以導致跟腱感染並壞死。
二、手術治療
儘管手術治療存在手術併發症可能，但如果患者不能接受以後跛行的生活質量，考慮到保守治療後跟腱不癒合和再斷裂的高几率，以及由此產生的手術難度和併發症增加，目前的主流觀點還是儘早進行手術縫合。
近年來，為了減少開放手術的併發症，發展了微創縫合技術。微創縫合技術一般需要通過特殊的手術器械操作，其手術切口可以小至3cm左右，進而術後的粘連和傷口問題均明顯減小。但微創縫合技術的縫合強度不如開放縫合，術後的再斷裂幾率有相應的增加。目前，對微創縫合和開放縫合兩者哪種技術更好尚未有定論。
急性跟腱斷裂最好的手術時機是傷後6小時內，但這種情況在臨床上很少見。以後隨着時間的延長，跟腱的斷裂部分會回縮變性，最終導致不能直接縫合。一般來說，傷後3周內的跟腱急性撕裂進行直接縫合均是可以的。而對於傷後3周以上的患者，可能由於跟腱組織變性和回縮而不能直接縫合，需要通過翻轉肌腱來進行間接縫合或採用其它手術方式來處理。同時這部分患者術後傷口不癒合的機率和術後的功能恢復均不如前者。因此，跟腱斷裂需要儘早手術縫合治療!
專家觀點：跟腱急性斷裂的預後一般良好，大多數患者，特別是急性期接受手術者，在經過正規的康復訓練後，都能恢復相對較好的運動功能。
陳舊性跟腱斷裂
目前的學術界公認陳舊性跟腱斷裂要比急性跟腱斷裂難以治療。具體表現為：1)跟腱斷裂後，小腿肌肉回縮。患者的帶傷行走加重了跟腱斷端回縮的程度，使跟腱斷端之間的距離逐漸加大;2)跟腱斷裂後，由於斷端缺乏正常血供，使跟腱斷端兩側的腱組織和肌肉快速退變吸收，殘餘組織 圖1.陳舊性跟腱斷收受過程質地變差，;3)大量積血形成的疤痕導致了局部粘連，使手術難度增大。文獻顯示：陳舊性跟腱斷裂手術後傷口的問題是急性斷裂手術的2倍之多，而術後小腿肌肉力量、耐力等功能的恢復也不如新鮮斷裂。
圖1 陳舊性跟腱斷裂，跟腱斷端缺損約6cm，中間有跖肌腱代償增粗，可以部分代償踝關節跖屈肌力，在體檢和MRI檢查時容易被誤診為跟腱部分斷裂。
陳舊性跟腱斷裂的診斷可以通過專科體檢作出。對於部分疤痕粘連明顯的病例，超聲可以明確診斷。因此，為了避免誤診和漏診，在運動醫學專科醫師處就診非常重要。
一、保守治療
陳舊性跟腱斷裂的處理方法不外乎保守治療和手術治療兩種。對於老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進行保守治療，佩戴支具來改善功能。但對於年輕患者而言，多不能接受終生跛行的結果，可以採用手術治療。
二、手術治療
陳舊性跟腱斷裂的手術療法有很多種，大致上可以分為兩類：
1、利用跟腱斷端組織：將小腿肌肉(跟腱斷裂近端)翻轉彌補斷端，或劈開下拉肌肉，使斷端能吻合(V-Y形修復)。但這類方法創傷大，手術難度大、手術時間延長，併發症也相應增加，且可以彌補的距離較短，可供修復缺損的組織薄且少，此外，這類方法將損傷近端的正常組織，可能導致近端的跟腱再撕裂。
2、肌腱移植：這類方法採用周圍或其它位置的正常肌腱組織來替代跟腱兩端之間的缺損，可以儘可能減少手術難度、手術時間和併發症。可以根據缺損的長度來選擇移植物，確保缺損區域有足夠的肌腱組織。文獻顯示：這類方法的臨床療效優於第1類方法。
這類方法中，選用的肌腱移植物可以分為4類：
(1)臨近跟腱的肌腱：
1)足母長屈肌腱;
2)腓骨短肌肌腱。
選用這些肌腱組織相容性好，癒合快。但在取肌腱時需要額外的傷口，增加額外的神經血管損傷。此外，前者將導致踝關節和大腳趾的活動，儘管活動缺失較小，但功能可以明顯受限;後者將導致高速運動時肌力下降及跟腱血供影響。
(2)游離自體肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。這兩根肌腱被廣泛應用於前交叉韌帶重建中，可以提供足夠的肌腱組織，取腱過程非常安全。但在取腱時需要額外的切口，可能損傷隱神經。在術後可以導致內旋和屈膝肌力的下降。
(3)異體肌腱：異體肌腱被廣泛應用於各種韌帶重建，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術創傷，癒合後將逐漸被自體細胞替代，臨床療效和自體肌腱組織相同。可能的缺點包括：
1)疾病的傳播：但在現有的消毒加工條件下，這種情況目前尚未被發現;
2)組織排異：由於肌腱不存在抗原性，這種情況也很少出現，在應用更廣泛的前交叉韌帶重建中，文獻顯示排異反應基本可以排除。在應用異體肌腱的各種韌帶重建和跟腱重建的病例中，均未發現存在疾病傳播和組織排異的現象;
3)增加額外的費用：採用異體肌腱一般需要額外增加1萬左右的費用。
(4)人工韌帶：目前尚未有人工肌腱的產品，一般均用人工韌帶替代。關於人工韌帶重建跟腱的報道很少。其優點和異體肌腱類似，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術創傷。但該移植物的缺點也很明顯：
1)該移植物永遠不可能被自體細胞替代，因此以後存在再次斷裂的風險。而如果再次手術，難度將非常大;
2)增加額外的費用：採用人工韌帶一般需要額外增加2萬左右的費用。
專家觀點：陳舊性跟腱斷裂的治療相對較難。目前，採用肌腱移植來治療陳舊性跟腱斷裂是一個較好的方法。
亞急性跟腱斷裂
亞急性跟腱斷裂的治療方式也可以分為保守治療和手術治療兩種。保守治療的方法和療效和陳舊性跟腱斷裂相同。手術方式需要根據跟腱質量來判斷，可以直接開放縫合，也可以進行翻轉移位縫合或肌腱移植。其療效也在急性跟腱斷裂和陳舊性跟腱斷裂之間。
病理病因
自發性斷裂最常發生於30歲～50歲之間的運動人群，此外，50歲以上的非運動人群及女性也是好發人群。其發生率可達8.3/100000人/年。斷裂主要發生在男性，男女比例在2:1至18:1之間。如果有一側肢體發生過跟腱斷裂，發生另一側跟腱斷裂的幾率可以增加18倍以上。自發性斷裂的原因可能是多方面的，先天性膠原異常、感染性疾病、風濕免疫類疾病、內分泌類疾病、神經功能異常、激素水平異常、年齡增大後跟腱血供減少、運動過度導致的跟腱退變、使用類固醇激素或氟哌酸等氟喹諾酮類藥物、高溫、肌腱鈣化等均可能導致跟腱發生自發性斷裂。
疾病診斷
臨床上一般通過病史和臨床體檢基本上可以確定跟腱斷裂的診斷。體檢時可以在患者跟腱所在部位觸及由於跟腱完整性消失產生的凹陷。此外，還可以讓患者單足踮立，或者在患者屈膝位擠壓小腿肌肉，觀察踝關節活動強度。對於不能確定的患者，可以進行影像學檢查，以協助診斷。
檢查方法
常用的影像學檢查包括超聲和核磁共振。超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方法。通過觀察跟腱腱纖維的連續性，超聲不僅能判斷跟腱是否斷裂，還可以判斷跟腱斷裂的位置，有助於治療方案的確定。