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老年人穩定型心絞痛

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英文名稱 ：stable angina pectoris 就診科室 ：心內科 發病部位 ：心臟 常見病因 ：冠狀動脈粥樣硬化性病變 常見症狀 ：發作性胸痛

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穩定型心絞痛是臨床常見的一種心絞痛，主要是在體力活動時病變冠脈血流量不能代償性增加以滿足心肌的需求而產生心肌缺血。以發作性胸痛為主要臨床表現。一般都是突然發作，持續幾分鐘至十幾分鐘，休息後迅速緩解。老年人因為痛覺遲鈍、勞動或情緒激動導致心絞痛發作部位和疼痛性質不典型。部分患者可無胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或為肩部或肩胛間疼痛，或上腹部疼痛等消化道症狀，有時僅表現為呼吸困難、軟弱無力或疲憊而無胸痛。

病因

大多數心絞痛系由冠狀動脈粥樣硬化性病變引起，在心肌耗氧量增加，而冠狀動脈血流又不能增加時，即可發生心肌缺血導致心絞痛發作。其他心臟病如主動脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人，由於主動脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數可發展為鈣化性主動脈瓣狹窄，嚴重時可導致冠狀動脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動脈瓣至老年期也可形成嚴重的鈣化性主動脈瓣狹窄，導致心絞痛。風濕性主動脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動脈夾層病，梅毒性主動脈炎以及大動脈炎侵及冠狀動脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發作。

臨床表現

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症狀

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以發作性胸痛為主要臨床表現，部位主要是在胸骨後，也可偏左側或心前區。自覺疼痛在深部而不在體表，疼痛範圍是一片，可伴有放射痛。每次發作時疼痛部位相對固定。疼痛的性質多為憋悶或壓迫感。偶伴瀕死的恐懼感，患者往往不自覺地停止活動，直至症狀緩解。引起心絞痛發作的體力活動量基本固定，心絞痛一般都是突然發作，持續幾分鐘～十幾分鐘，休息後迅速緩解。絕大部分患者對硝酸甘油有良好的反應，含服後1～3分鐘可完全緩解。老年人因為痛覺遲鈍、勞動或情緒激動導致心絞痛發作部位和疼痛性質不典型。部分患者可無胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或為肩部或肩胛間疼痛，或上腹部疼痛等消化道症狀，有時僅表現為呼吸困難、軟弱無力或疲憊而無胸痛。此外，穩定型心絞痛的閾值不總是固定的，在穩定的冠狀動脈狹窄基礎上如有輕度的冠脈張力改變，即可使冠狀動脈的流量明顯減少，運動耐力時明顯下降，出現一些特殊的臨床表現：

（1）初次用力心絞痛，晨起穿衣、洗漱、如廁等輕微體力活動可引起心絞痛發作，這是由於清晨冠狀動脈張力增高所致。冠狀動脈造影證實清晨冠狀動脈管腔較其他時間小。

（2）在步行時出現心絞痛，患者僅需減慢速度，繼續步行心絞痛可消失。以後恢復原來步行速度，心絞痛不發作。此現象與開始步行時冠狀動脈張力增高有關。

（3）穩定勞力性心絞痛患者在冷空氣中活動更易發作。冷空氣對心絞痛的發病機制的影響有兩方面，一是寒冷血管收縮，周圍阻力上升，左心室壓力負荷加重，心肌耗氧量增加誘發心絞痛；二是寒冷也可引起冠狀動脈收縮，減少冠狀動脈的血液供應而誘發心絞痛。

體徵

心絞痛發作時可出現下述體徵： （1）焦慮不安，面色蒼白，大汗，血壓增高，心率增快。

（2）心尖部第一心音（S1）減弱。可出現增強的第四心音（S4），若心率超過100次/分鐘，則謂第四心音奔馬律，反映心室順應性下降；也可出現亢進的第三心音（S3），若心率超過100次/分鐘，則謂舒張早期奔馬律，反映左心收縮功能不全。

（3）伴有乳頭肌功能不全時，提示乳頭肌急性缺血，可出現暫時性二尖瓣關閉不全，於心尖部偏內側聞及收縮期喀喇音和（或）收縮中、晚期雜音。上述喀喇音及收縮期雜音在心絞痛發作過程中響度可多變，心絞痛緩解後可減輕或消失。

檢查

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心電圖（ECG）

老年人穩定型心絞痛檢查
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心電圖檢查是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法，常用的靜息心電圖、動態心電圖（Holter監測）和負荷心電圖3種。

（1）靜息心電圖 典型心絞痛的患者休息心電圖正常占50%～83%，可能見到的心電圖改變有：ST-T改變，QRS波異常，異常Q波，束支傳導阻滯以及各種心律失常等。

（2）動態心電圖（Holter 監測） ST段呈水平型或下斜型（J點後0.08s處）壓低≥0.1mV，持續時間≥1分鐘，而且下一次ST段壓低應在前一次ST段壓低恢復到基線至少1分鐘後出現。上斜型ST段，J點下移及T波改變不能作為心肌缺血指標。通過Holter連續監測24～48小時，不僅可記錄到患者日常活動、休息或睡眠期間胸痛發作時心肌缺血的心電變化，而且可記錄到無症狀性心肌缺血的心電變化。冠心病患者Holter監測中約75%日常生活中的缺血性ST段壓低是無症狀的，無症狀性心肌缺血發作與有心絞痛症狀的心肌缺血發作之比平均為3～4：1。老年患者受各種原因所限不能做運動試驗檢查，Holter監測有一定診斷價值。

（3）負荷心電運動試驗 靜息心電無改變者可做本試驗。目前多採用多級踏車或平板運動試驗。陽性標準：①運動中和（或）運動後ST段呈水平型或下斜型（J點後0.08s處）壓低≥0.1mV；或ST段呈水平型抬高≥0.1mV；②ST段壓低伴室性心律失常，如頻發室性期前收縮（室早）、成對室早、多源室早或短陣室性心動過速；③U波倒置；④運動引起勞力性低血壓，收縮壓降低≥10mmHg；⑤運動中出現典型心絞痛。

超聲心電圖

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（1）二維超聲心動圖（2DE）運動試驗檢測方法 以靜息時室壁收縮運動正常者為對象，按Balke方案的活動平板試驗進行，運動後即刻（1～2分鐘）作2DE，以出現一過性室壁運動異常為陽性。檢測冠心病（CHD）的標準：①在心絞痛發作或做運動試驗時，缺血區局部心室壁收縮運動幅度減低、消失甚或反向運動（矛盾運動），其中以減低為最多見。②超聲多普勒的二尖瓣口血流頻譜圖，顯示舒張末期頻譜幅度（A峰）＞舒張早期頻譜幅度（E峰），E/A比值＜1.0（正常E/A比值＞1.0），提示左室順應性降低。③運動中左室射血分數（EF）未能增加，提示左室泵功能減低。2DE運動試驗對冠心病（CHD）診斷的敏感性平均76%，特異性平均86%，較心電圖運動試驗的敏感性高。

（2）藥物負荷 老年患者或無運動能力不能完成額定運動量者，或運動所致呼吸加速影響圖像質量時可行藥物負荷。常用藥物有雙嘧達莫、多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性較高，優於雙嘧達莫，但3種藥物負荷的特異性相仿，臨床應用多巴酚丁胺者較雙嘧達莫為多。

（3）心肌對比超聲顯像（MCE） 又稱超聲心肌造影。

放射性核素心肌灌注顯像（ECT）

放射性核素心肌灌注顯像方法有靜息心肌灌注顯像和負荷試驗兩種，後者分為運動負荷試驗和藥物負荷試驗。適應證為：①胸痛的病因診斷；②心肌缺血部位、範圍和程度評估；③了解冠狀動脈搭橋術（CABG）或經皮冠狀動脈內成形術（PTCA）前後的心肌供血情況；④判斷冠心病的預後。臨床常用的放射性核素為201IL或99mTc-MIBI做運動負荷試驗。

冠狀動脈造影（CAG）和心室造影

冠脈造影對患者是否需要行冠脈血運重建術（包括PTCA、旋切及支架植入，以及CABG），是必不可少的主要手段。並不是所有冠心病患者都需要做冠狀動脈造影，但有以下情況時做此檢查是必要的：①臨床症狀，無創性檢查方法不能肯定有無冠心病，冠狀動脈造影可明確診斷。②臨床症狀或無創性檢查方法，提示不能肯定有無冠心病，冠狀動脈造影可明確診斷。③心絞痛症狀較重，而內科治療不滿意，影響日常生活者。冠狀動脈造影檢查的目的是選擇患者做PTCA或CABG。

診斷

穩定型心絞痛的診斷主要靠問診，如有典型症狀，心絞痛的診斷可以成立。由於勞力型心絞痛也可見於其他疾病如肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄等，應注意原發病的診斷。排除了其他疾病後，可以認為勞力性心絞痛是冠心病所致。

鑑別診斷

老年人穩定型心絞痛鑑別
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穩定型心絞痛與不穩定性心絞痛鑑別

穩定型心絞痛與初發勞力性心絞痛鑑別不同點是後者的發病在1個月以內，且有發作加重的傾向，心絞痛症狀可以不嚴重。勞力性心絞痛與自髮型心絞痛並存並不罕見，以勞力性心絞痛為主，但有時心絞痛發作與勞力無關，此類型應診斷為混合型心絞痛。

穩定型心絞痛與變異型心絞痛的鑑別要點是後者發作與活動程度、情緒無關；症狀較重、持續時間長、休息不能緩解疼痛的發作；心絞痛發作時有ST段抬高。發作過後ST段恢復正常。

下述疾病與心絞痛相鑑別

（1）食管疾病 常見有反流性食管炎、食管裂孔疝及食管痙攣，可引起胸痛，易與心絞痛相混淆。根據這些疾病的病史，胸痛的發作特點，胸痛與飲食的關係，結合鋇餐或胃鏡檢查，不難作出診斷。

（2）膽囊炎 常突然起病，疼痛多位於上腹部，較為劇烈，伴發燒、白細胞計數增多等，腹部B超可明確診斷。

（3）急性心肌梗死 疼痛的部位、性質相同，但胸痛劇烈，持續時間長，一般＞30分鐘。結合病史，動態觀察ECG，血清酶學檢查不難與心絞痛相鑑別。

（4）急性肺梗死 患者主要症狀為呼吸困難，伴有胸痛，但胸痛在吸氣時加重，聽診可聞及胸膜摩擦音，X線胸片有助於診斷。

（5）前胸壁疾患 包括肋軟骨炎、胸壁挫傷、流感病毒所致胸大肌疼痛、帶狀皰疹等。

（6）頸椎或胸椎骨關節病 當累及脊神經背根時可引起嚴重胸痛，以及頸肋、左肩肩周炎可產生類似心絞痛症狀。

（7）非缺血性心絞痛所致胸痛 如心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、二尖瓣或主動瓣疾患等。對於胸痛症狀模稜兩可，不能肯定是否為心絞痛者，應進一步做心電圖負荷試驗、超聲心動圖負荷試驗、放射性核素等檢查，必要時行冠狀動脈造影（CAG）檢查以明確診斷。並可根據冠狀動脈狹窄程度、範圍及病變形態特點，選擇合適患者作PTCA或CABG。當部分冠心病患者CAG結果正常，而MCE或ECT存在充盈缺損時，應考慮微管病變，此時進一步行冠狀動脈內皮細胞功能測定具有重要意義。

併發症

老年穩定型心絞痛急症發作造成冠脈突然閉塞，可導致急性心肌梗死，心律失常或心力衰竭等。

治療

老年人穩定型心絞痛治療
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常規治療

（1）一般治療 ①休息，發作時立即停止活動，一般患者休息後症狀可立即消失。②吸氧、鎮靜。

（2）藥物治療 目前臨床上廣泛使用的抗心絞痛藥有3類，即硝酸酯、β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，3類藥物均有效，可單獨使用，也可聯合應用。在選擇抗心絞藥物時，應根據患者的具體情況以及伴隨疾病情況，以取得滿意療效。

（3）介入治療 經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）是冠心病治療史上的里程碑，1979年Gruntzig首次成功完成第1例，與冠狀動脈搭橋術（CABG）相比，有創傷小、療效高等優點，是冠心病治療的主要方法之一。

（4）冠狀動脈旁路移植術 冠狀動脈旁路移植術（CABG）又稱冠搭橋術，能有效的緩解或解除患者心絞痛症狀，改善心肌缺血，避免心肌梗死的發生，提高生活質量和延長壽命，是一種公認有效的血運重建手術。

藥物治療

硝酸酯和β受體阻滯劑仍是目前SA治療的首選一線藥物，經臨床證實可降低冠心病病死率和併發症發生率。硝酸酯除耐藥性因素外，各類硝酸酯藥物抗心肌缺血療效相似，β受體阻滯劑中以選擇性β1受體阻滯劑為優。鈣拮抗劑近期療效安全、肯定，但尚無臨床資料證實可降低冠心病死亡率，故大多將此類藥物作為備選的二線藥物。

（1）選用原則 ①合併竇性心動過緩、輕度房室傳導阻滯，輕度心功能不全，宜用具有血管選擇性長效二氫吡啶類鈣拮抗劑。如硝苯地平（拜新同）。②合併竇性心動過速（或竇性心率偏快）、慢性房顫、室上性心動過速，宜用維拉帕米（異博定）。③合併支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫者宜用硝酸異山梨酯（消心痛）；氨氯地平（絡活喜）；合併心律失常者，宜用美托洛爾（倍他樂克）。④合併糖尿病、高脂血症、痛風、外周血管病、腎動脈狹窄者宜用氨氯地平（絡活喜）；或氧烯洛爾（心得平）。

（2）抗心肌缺血藥物的聯合應用 採用兩種或兩種以上抗心肌缺血藥物聯合應用，往往較單一用藥有效，通過協同發揮抗心肌缺血療效，並可減少各自用藥劑量，以減少藥物副作用，增強患者治療耐藥性。常用組合有：①β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類鈣拮抗藥：美托洛爾（倍他樂克）；硝苯地平（拜新同）。②β受體阻滯劑與硝酸酯類：美托洛爾（倍他樂克）；硝酸異山梨酯（消心痛）。③硝酸酯類和鈣拮抗劑：硝酸異山梨酯（消心痛）；維拉帕米（異搏定）。原則上由於維拉帕米（異搏定）與地爾硫卓（恬爾欣）的心臟抑制作用不宜與β受體阻滯劑合用。治療中宜以個體化治療為原則。

預後

SAP預後主要取決於心肌缺血的程度和心功能狀況，前者與冠狀動脈病變程度和支數有關，後者與有無心肌梗死有關。

預防

適當的體育鍛煉

以提高心肌的功能，促進冠狀動脈側支循環的形成。

儘量避免誘發心絞痛發作的因素

如吸煙、飲酒、情緒激動等。

合理的營養

少用高脂肪食物。

預防和積極治療

預防和積極治療誘發心絞痛的疾病，如高血壓、肥胖症、糖尿病等。

參考來源

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• 梁岩，吳鏗.   曲美他嗪對老年人穩定型心絞痛大動脈彈性的影響． 《 中國綜合臨床 2004年20卷10期 875-877頁 ISTIC 》 ， 2004