低位直肠癌查看源代码讨论查看历史
| 低位直肠癌 |
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直肠癌(rectal cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分(占65%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1 ,直肠癌是一种生活方式病.目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了,所以饮食和生活方式,是癌症的祸根.由于成因和症状的相似,直肠癌通常和结肠癌被一同提及.[1]
简介
低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠的划分是:(1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段;
(2)直肠上段:是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~ 10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均应做直肠前切除术;
(3)直肠下段:是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~ 6厘米，齿状线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。
手术治疗
低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术(sphinctersparing operation,SSO)优于APR，更适用于低位直肠癌。
研究进展
传统的观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术(人工肛门手术)。最近临床研究表明， 直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数有侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。直肠癌向直肠远端浸润多在1cm以内，切除远端2cm 肠壁即已足够。目前已证实，对于癌肿下缘距齿状线>2cm直肠癌进行保留肛门手术， 其5年生存率及局部复发率与Miles手术(即挖肛门手术)无差异;对于癌肿下缘距齿状线<2cm的超低位直肠癌进行全直肠切除，行结肠-肛管吻合，其5年生存率和局部复发率与Miles手术(即挖肛门手术)无差异。因为最近临床研究证明，只要保留肛门外括约肌和肛提肌，就可以保留肛门正常排便功能。吻合器技术的发展为直肠癌超低位保肛手术提供了技术保障。保留了提肛肌和肛门括约肌，从而保留了控制排便功能。病人术后3个月可恢复正常的排便功能，如果同时采用结肠成型后与直肠超低位吻合，手术后排便控制功能会更理想。
超低位直肠癌保肛手术具有以下优点:
1、与Miles 切除肛门手术有同样良好的治疗效果;
2、保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心;
3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并发症少;
4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例:(1)高中分化腺癌(2)无周围浸润。
超低位直肠癌保肛手术手术要点:
癌肿上方的淋巴组织清扫必须彻底，包括直肠上动脉、乙状结肠动脉根部的切除，及其系膜淋巴组织的清除，以及左结肠动脉干和肠系膜下动脉根部淋巴组织的清除。同时不能忽略侧方淋巴组织的清扫，包括侧韧带及直肠下段周围脂肪淋巴组织的切除，必要时清扫髂内动脉周围淋巴组织。癌肿上方必须切除>15cm肠管，而远端必须切除1cm正常肠管。在实际操作中，由于游离了下段直肠，肠管有所延长，在无牵拉状况下往往可保证距肿瘤下缘2cm 的切除范围，必要时可以部分或完全切除直肠内括约肌，行结肠-肛管皮肤吻合。为确保左半结肠的血运，应尽可能保留左结肠动脉，如需切除左结肠动脉主干，则需注意保护边缘动脉弓及肠系膜上、下动脉之间的交通支。游离降结肠，必要时游离结肠脾曲，使近切端肠管能无张力不扭转地牵至肛管吻合。保留肛提肌、肛门外括约肌，以保证术后的正常排便控制和感觉功能。注意术前肠道准备，保证肠道清洁，游离直肠下段后上钳阻断肿瘤下方肠管，用生理盐水和稀碘伏液灌洗肛管及直肠下端，减少污染。经肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外，术中扩肛必须充分，使肛门括约肌在术后数天内暂时麻痹，保持肛门口的通畅，减少吻合口部的粪便潴留造成的污染和压力，确保吻合口的顺利愈合。
为了提高患者的生存质量，在确保肿瘤得到彻底治疗的同时，尽可能保留排便功能，临床上开展了直肠拖出式双吻合器超低位保肛术，一举解决了以上一系列难题，大大提高了病人的生活质量，复发率显著降低。这种方法优点是可以在直视下进行手术，肿瘤切除彻底;且采用双吻合器吻合避免了以往人工操作容易发生造口瘘等弊端，从而明显提高了手术吻合成功率，减少了吻合漏的发生，术后3个月排便功能基本恢复正常。但目前该手术仍有较强的适应征，距肛缘5-7cm的早中期直肠癌最宜开展此手术，同时对7cm以上因盆腔狭窄、肥胖等因素吻合困难、4-5cm很早期的直肠癌、腺瘤癌变或类癌等也可采用此方法。
预防措施
一、吃足够的膳食纤维:低纤维的饮食，容易造成便秘，增加粪便滞留在肠内的时间，也就增加致癌物质与肠道细胞接触的时间。有害物质的产量变多，排出却变得困难，致癌的风险自然而然地就大幅上升了。充足的膳食纤维可以增加粪便体积，刺激肠胃蠕动，并且有助于肠道细菌生态的平衡，有利于整肠与正常排便。
二、少吃肉类食物:摄取太多的肉类及脂肪，会使肠道内胆酸分泌增加，直肠中的有害细菌会将胆酸代谢成致癌物质。另一方面，过量的脂肪﹑蛋白质无法被完整吸收，就会有一部份成为害菌的养料。
三、吃足够的植物性食品:吃足够的植物性食品，不但含有丰富的膳食纤维，还有充足的抗氧化营养素(维生素C，E与β-胡萝卜素等)，这些营养素可以补捉自由基，保护细胞，也与维持免疫机能有关。在动物实验中，发现这些食物可以减少化学物质诱发的直肠癌。
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