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三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis)临床上少见,且绝大多数为风湿性心内膜炎的后遗损害,常合并二尖瓣或主动脉瓣病变,单纯三尖瓣狭窄罕见。

目录

基本信息

就诊科室:心血管内科;

是否医保:是

英文名称:Tricuspidstenosis

是否常见:否

是否遗传:是

并发疾病:右心功能不全、心房颤动、肺部感染、多脏器功能衰竭

治疗周期:长期持续性治疗

临床症状:面颊口唇轻度紫绀、呼吸困难、食欲不振、腹胀、乏力

好发人群:风湿性疾病患者、先天性三尖瓣发育不良者

常用药物:青霉素、呋塞米、西地兰、阿司匹林

常用检查:X线胸片检查、心电图、心脏彩超

病因

三尖瓣狭窄的形成多见于风湿热后遗症,风湿性三尖瓣狭窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等,致使三尖瓣口面积缩小。其他罕见病因有先天性三尖瓣发育不良、类癌综合征及右心房肿瘤等等。

临床表现

1.症状

(1)单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。

①疲乏:系通过三尖瓣口血流量减少,导致心排血量减少有关。

②颈部有搏动性不适感:系颈静脉明显搏动。

③胃肠道淤血:致胃食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。

(2)三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时:三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时,提示有三尖瓣狭窄并存可能性。

2.体征

(1)心浊音界向右移位。

(2)部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。

(3)听诊:

①三尖瓣区舒张期杂音:于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音,收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强,称Carvallo征,由于吸气时静脉回右心血量增加,致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂音在吸气时不增强,而在深呼气末增强,系肺循环回左心血量增加所致。

②三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音:在S2后0.04~0.06s,吸气时增强。

③三尖瓣区S1可亢进:当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时,S1可不亢进。

(4)巨大的颈静脉a波:系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致;当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时,因右心室的顺应性降低,使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加,而引起颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波,则是三尖瓣狭窄的特征性体征。

(5)颈静脉怒张:肝脏肿大,肝颈回流试验阳性,下肢水肿,甚至有周围性发绀。

(6)风湿性三尖瓣狭窄时:当伴有多个瓣膜损害,可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。


诊断

根据三尖瓣区舒张期杂音,结合典型颈静脉a波和右心房增大体征,可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。对诊断有困难者可行右心导管检查,若三尖瓣平均跨瓣舒张压差0.27kpa(2mmHg)以上,即可诊断为三尖瓣狭窄。

治疗

药物治疗

预防风湿热复发

首选苄星青霉素。该药每月肌注一次,可以长期使用,对该药过敏的患者禁用。

心衰治疗

利尿剂

常用药为呋塞米。该药能消除水钠潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。使用该药需要监测离子,若无离子紊乱,大多数患者都能耐受。

强心剂

洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP酶,产生正性肌力作用,增强副交感神经活性,减慢房室传导。常用药物为地高辛,地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。有荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛能降低住院风险。患者服用地高辛时需要监测心率,若心率正常,且无心慌症状,可以小剂量长期治疗。

肾素一血管紧张素系统抑制剂

代表药物有培哚普利、卡托普利等,这类药物能抑制肾素一血管紧张素系统,长期使用该类药物,可以降低心衰的发病率和死亡率。个别患者可以出现干咳的症状,若不能耐受,可以考虑缬沙坦或者厄贝沙坦来代替。

β受体阻滞剂

临床试验已证实心功能不全患者长期应用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛),能改善症状和生活质量,降低死亡、住院、猝死风险。有支气管哮喘病史的患者禁用。

醛固酮受体拮抗剂

研究证实加用醛固酮受体拮抗剂,可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者获益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。常用的醛固酮受体拮抗剂有螺内酯,该药同时也是保钾利尿剂,对离子的影响小,患者可以长期服用。多数患者都能耐受该药。

心房颤动的治疗

药物复律、控制心室率以及抗凝药物控制血栓形成。对急性心房颤动伴快速心室率或持续性心房颤动病程小一年、且无禁忌的患者,可选择电复律或药物复律(常用药物胺碘酮),于复律前3周和转复窦律后4周用抗凝剂华法林以预防动脉栓塞的形成。对慢性心房颤动者,可用β-受体阻滞剂(常用药物为琥珀酸美托洛尔或比索洛尔)控制心室率,并给予抗凝治疗,以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。

手术治疗

经皮球囊三尖瓣成形术适应证

三尖瓣跨瓣压力阶差>0.67kPa(5mmHg),无明显三尖瓣关闭不全者。

三尖瓣成形术或人工瓣膜置换术

凡合并有严重三尖瓣反流及难治性右心衰竭者。由于三尖瓣狭窄往往与其他瓣膜合并存在,常为心衰的晚期,需在心衰纠正和病情稳定后再考虑手术。

预后

三尖瓣狭窄几乎总是合并二尖瓣和主动脉瓣病变。因此,比仅有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛,故预后差。需行手术治疗,否则将死于进行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。

视频


三尖瓣狭窄还是要以药物的治疗为主


参考来源

外部链接