心肌肥厚
心肌肥厚這是一種產生較緩慢但較有效的代償功能，主要發生在長期壓力負荷過重的情況下，心肌總量增加，收縮力加強，使心臟得以維持正常的血循環，同時有相當的儲備力。但這種代償功能也有其不利之處，主要因為肥大的心肌需氧增加，而冠狀動脈的供血量往往不能予以滿足，造成心肌缺血，這將最後導致心肌收縮力的減退。肥厚型心肌病是以心肌肥厚為特徵。表現為心室肌肥厚，典型者在左心室，以室間隔為甚，偶爾可呈同心性肥厚。[1]
目錄
病因
病因未明。目前認為遺傳因素是主要病因，其依據是本病有明顯的家族性發病傾向，常合併其他先天性心血管畸形，有些患者出生時即有本病，本病患者中可見到HLA抗原的遺傳基因型。病變以心肌肥厚為主，心臟重量增加。心肌肥厚可見於室間隔和游離壁，以前者為甚，常呈不對稱(非同心)性肥厚，即心室壁各處肥厚程度不等部位以左心室為常見，右心室少見。室間隔高度肥厚向左心室腔內突出，收縮時引起左心室流出道梗阻者，稱為「肥厚型梗阻性心肌病」，舊稱「特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄」。室間隔肥厚程度較輕，收縮期未引起左室流出道明顯梗阻者，稱為「肥厚型非梗阻性心肌病」。前乳頭肌也可肥厚，常移位而影響正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚時，左心室腔減小。
不成比例的心肌肥厚常使室間隔的厚度與左心室後壁厚度之比≥1.3，少數可達3。有一種變異型肥厚型心肌病，以心尖區的心肌肥厚較著。此型的心包下冠狀動脈正常，但心室壁內冠狀動脈數增多而管腔狹窄。顯微鏡下見心肌細胞排列紊亂，細胞核畸形，細胞分支多，線粒體增多，心肌細胞極度肥大，細胞內糖原含量增多，此外，尚有間質纖維增生。電鏡下見肌原纖維排列也紊亂。2/3患者二尖瓣葉增大增長，與二尖瓣前葉相對處的左室內膜壁上有一纖維斑塊是二尖瓣與室間隔碰擊所致。各年齡均可發生本病，但心肌肥厚在40歲以下者比40歲以上者嚴重，此種肥厚與年齡的關係原因未明。隨病程發展，心肌纖維化增多，心室壁肥厚減少，心腔狹小程度也減輕，呈晚期表現。[2]
症狀診斷
起病多緩慢。約1/3有家族史。症狀大多開始於30歲以前。男女同樣罹患。 主要症狀為：
- 呼吸困難，多在勞累後出現，是由於左心室順應性減低，舒張末期壓升高，繼而肺靜脈壓升高，肺瘀血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不全，可加重肺瘀血。
- 胸痛，多在勞累後出現，似心絞痛，但可不典型，是由於肥厚的心肌需氧增加，而冠狀動脈供血相對不足所致。
- 乏力、頭暈與昏厥，多在活動時發生，是由於心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低。活動或情緒激動時，由於交感神經作用，使肥厚的心肌收縮加強，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起症狀。
- 心悸，由於心功能減退或心律失常所致。
- 心力衰竭，多見於晚期患者，由於心肌順應性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合併心房顫動。晚期患者心肌纖維化廣泛，心室收縮功能也減弱，易發生心力衰竭與猝死。[3]
常見的體徵為
- 心濁音界向左擴大。心尖搏動向左下移位，有抬舉性衝動。或有心尖雙搏動，此是心房向順應性降低的心室排血時產生的搏動在心尖搏動之前被觸及。
- 胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳播，可伴有收縮期震顫，見於有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負荷的措施如給洋地黃類、異丙腎上腺(2μg/min)、亞硝酸異戊酯、硝酸甘油、作Valsalva動作、體力勞動後或過早搏動後均可使雜音增強。凡減弱心肌收縮力或增加心臟負荷的措施，如給血管收縮藥，β受體阻滯劑，下蹲，緊握掌時均可使雜音減弱。約半數患者同時可聽到二尖瓣關閉不全的雜音。
- 第二音可呈反常分裂，是由於左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關閉所致。第三音常見於伴有二尖瓣關閉不全的患者。
鑑別診斷
須作以下鑑別診斷。
- 室間隔缺損收縮期雜音部位相近，但為全收縮期，心尖區多無雜音，超聲心動圖、心導管檢查及心血管造影可以區別。
- 主動脈瓣狹窄症狀和雜音性質相似，但雜音部位較高，並常有主動脈瓣區收縮期噴射音，第二音減弱，還可能有舒張早期雜音。X線示升主動脈擴張。生理動作或藥物作用對雜音影響不大。左心導管檢查顯示收縮期壓力差存在於主動脈瓣前後。超聲心動圖可以明確病變部位。
- 風濕性二尖瓣關閉不全雜音相似，但多為全收縮期，血管收縮藥或下蹲使雜音加強，常伴有心房顫動，左心房較大，超聲心動圖不顯示室間隔缺損。
- 冠心病心絞痛、心電圖上ST-T改變與異常Q波為二者共有，但冠心病無特徵性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多。超聲心動圖上室間隔不增厚，但可能有節段性室壁運動異常。
起病多緩慢。約1/3有家族史。症狀大多開始於30歲以前。男女同樣罹患。 主要症狀為：
- 呼吸困難，多在勞累後出現，是由於左心室順應性減低，舒張末期壓升高，繼而肺靜脈壓升高，肺瘀血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不全，可加重肺瘀血。
- 胸痛，多在勞累後出現，似心絞痛，但可不典型，是由於肥厚的心肌需氧增加，而冠狀動脈供血相對不足所致。
- 乏力、頭暈與昏厥，多在活動時發生，是由於心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低。活動或情緒激動時，由於交感神經作用，使肥厚的心肌收縮加強，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起症狀。[4]
- 心悸，由於心功能減退或心律失常所致。
- 心力衰竭，多見於晚期患者，由於心肌順應性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合併心房顫動。晚期患者心肌纖維化廣泛，心室收縮功能也減弱，易發生心力衰竭與猝死。
常見的體徵為
- 心濁音界向左擴大。心尖搏動向左下移位，有抬舉性衝動。或有心尖雙搏動，此是心房向順應性降低的心室排血時產生的搏動在心尖搏動之前被觸及。
- 胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳播，可伴有收縮期震顫，見於有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負荷的措施如給洋地黃類、異丙腎上腺(2μg/min)、亞硝酸異戊酯、硝酸甘油、作Valsalva動作、體力勞動後或過早搏動後均可使雜音增強。凡減弱心肌收縮力或增加心臟負荷的措施，如給血管收縮藥，β受體阻滯劑，下蹲，緊握掌時均可使雜音減弱。約半數患者同時可聽到二尖瓣關閉不全的雜音。
- 第二音可呈反常分裂，是由於左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關閉所致。第三音常見於伴有二尖瓣關閉不全的患者。
預防
由於病因不明，預防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例後進行遺傳資料可作研究。為預防發病應避免勞累、激動、突然用力。凡增強心肌收縮力的藥物，如洋地黃類、β受體興奮藥，如異丙腎上腺素等，以及減輕心臟負荷的藥物，如硝酸甘油等，使左心室流出道梗阻加重，儘量不用。如有二尖瓣關閉不全，應預防發生感染性心內膜炎。
治療的目標為解剖症狀和控制心律失常。現用的治療包括：
- β受體阻滯劑使心肌收縮減弱，減輕流出道梗阻，減少心肌氧耗，增加舒張期心室擴張，且能減慢心率，增加 心搏出量。普萘洛爾應用最早，開始每次10mg，3～4次/d，逐步增大劑量，以求改善症狀而心率血壓不過低，最多可達200mg/d左右。但近來發現β受體阻滯劑治療不能減少心律失常和猝死，也不改變預後。
- 鈣拮抗劑既有負性肌力作用以減弱心肌收縮，又改善心肌順應性而有利於舒張功能。維拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使症狀長期緩解，對血壓過低、竇房功能或房室傳導障礙者慎用。地爾硫卓治療亦有效，用量為30～60mg，3次/d。β受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用，可以減少副作用而提高療效。
- 抗心律失常藥用於控制快速室性心律失常與心房顫動，以胺碘酮為較常用。藥物治療無效時考慮電擊。
- 對晚期已有心室收縮功能損害，而出現充血性心力衰竭者，其治療與其他原因所致的心力衰竭相同。對診斷肯定，藥物治療效果不佳者，梗阻性心肌病患者考慮手術治療，作室間隔肌縱深切開術和肥厚心肌部分切除術以緩解症狀。近年來試用雙腔永久起搏器作右心室房室順序起搏，以緩解梗阻型患者的症狀，但有待積累經驗。
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