酒精性肝炎
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酒精性肝)炎(Alcoholic Hepatitis系指長期過量飲酒所致的一種肝臟疾病。其主要臨床特徵是噁心嘔吐、黃疸、肝臟腫大和壓痛。可並發肝功能衰竭和上消化道出血等。典型的發病年齡集中在40-60歲。男性多於女性。有研究對1604例接受肝臟穿刺(肝穿)活體組織檢查的酗酒患者統計，其患病率約為20%。 酒精性肝炎也是酒精性肝病的一個臨床分型，是短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合徵，可發生在有或無肝硬化的基礎上，主要表現為血清ALT、AST升高和血清總膽紅素明顯增高，可伴有發熱、外周血中性粒細胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝衰竭的表現。如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血症。 酒精性肝炎的治療，以戒酒為基礎，可輔以保肝、降酶、支持治療。如不能戒酒，將有進展為肝硬化、肝細胞癌的風險。[1]
目錄
病因
酒精性肝炎的發病率及肝損害的嚴重程度與酗酒的時間長短和劑量都存在線性正相關。在歐美發達國家發病率明顯高於我國，嚴重酒精性肝損害在女性中有增加的趨勢。酗酒者中約10%～20%有不同程度的酒精性肝病。90%以上乙醇在肝內進行氧化代謝生成乙醛和乙酸。乙醇在乙醇脫氫酶和微粒體酶氧化過程中，以及乙醛氧化為乙酸鹽或乙酰輔酶A時，均可致NAD+還原為NADH，致使細胞內環境處於還原狀態，從而干擾了糖、脂類和一些中間代謝環節。糖原異生減少、脂肪酸及甘油三酯合成增加、草酰乙酸還原生成蘋果酸使羧循環活性減弱等可出現低血糖、高甘油三酯血症、肝內脂肪堆積並干擾能量代謝。丙酮酸還原為乳酸，可促進高尿酸血症和酸中毒的發生。乙醇和乙醛對肝臟有直接毒害作用。長期酗酒可增加常用藥物、某些維生素、環境中肝毒性物質及致癌物的肝毒性作用。
病理改變
酒精性肝病在病理上表現為三部曲：脂肪肝→酒精性肝炎→肝硬化，且三者常有重疊存在。酒精性肝炎的組織學特點為急性或慢性肝臟炎性病變，有肝細胞空泡樣變性、壞死、乙醇性透明小體(Mallory小體)、小葉內中性粒細胞和淋巴細胞浸潤、纖維組織增生和膽汁淤積。終末肝微靜脈周圍纖維化或硬化性玻璃樣壞死可發生在肝硬化之前導致門脈高壓。Mallory小全是酒精性膽炎的特異性病變，但也見於某些原發性膽汁性肝硬化、肝豆狀核變性、印度兒童性肝硬化、小腸旁路術後的肝硬化和肝細胞癌等。小體是由於胞漿內纖維蛋白沉積所致，表現為肝細胞附近出現形狀、大小不一的高密度嗜酸性物質，可含有少量的脂肪。Mallory小體直徑為2～3mμ，呈絲狀、不規則狀環繞或馬蹄形分布於肝細胞核周圍。電鏡下小體由無數不規則中間纖維組成。[2]
臨床表現
由於酒精性肝炎是組織病理學診斷，因此臨床表現輕重不一，可無症狀、或黃疸，也可死於併發症。常由脂肪發展而來，也可與肝硬化重疊。
1.症狀
患者常於近期內有大量飲酒史，可有食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛和體重減輕，並可有發熱。症狀的輕重常與肝臟組織學改變的程度一致，但有些患者可無任何症有關方面。有文獻報道89例經肝組織活檢證實為酒精性肝炎的患者，血清總膽紅素≤85.5μmol/L者，51%的患者無與肝臟相關的症狀。
2.體徵
本病以黃疸、肝臟腫大和壓痛力為其特點。80%～100%的患者有肝腫大。10%～70%表現為腹水、發熱、脾臟腫大、蜘蛛痣和神經精神症狀。部分患者雙側腮腺呈中等度腫大。
酒精性肝炎發病前往往有近期內較集中地大量飲酒史，有明顯地腹脹、全身疲乏無力、食欲不振、腹瀉、噁心嘔吐、腹痛、體重減輕、部分病人有發熱、白細胞增多(主要是中性粒細胞增多)，酷似細菌性感染。Lischner分析169例酒精性肝炎中食欲不振77%、噁心嘔吐55%、腹痛46%、體重減輕43%。
酒精性肝炎病例中，飲酒年數8.5年～41年，平均21年。折合飲酒精量60～200g/d，平均117g/d。根據前述病理分級24例中，輕度15例、中度6例，重度3例。其分別飲酒平均時程及平均飲酒精量均無明顯統計學差異。
以黃疸、肝腫大和壓痛為特點，少數有脾臟腫大、面色灰暗、腹水、浮腫、蜘蛛痣等。有肝功能不全時腹水明顯，有的出現神經精神症狀。Lischner報告中的169例中，肝腫大81%、黃疸77%、腹水59%、發熱56%、營養不良55%、上消化道出血22%、食管靜脈曲張12%、精神症狀10%。中日友好醫院24例中，肝腫大58%、酒徒面容50%，肝掌46%、消瘦46%、蜘蛛痣38%、黃疸33%、脾臟腫大21%、腹水12.5%，食管靜脈曲張1例，食管靜脈顯露2例，發熱1例38.1攝氏度。文獻報告多數發熱病人住院後隨着停酒，發熱也於數天內恢復正常，但個別病人發熱可達4周。
至於病理改變的輕、中、重程度與臨床的關係，本組24例從實驗室檢查項目包括ALT、AST、ALP、GGT值上升(輕度酒精性肝炎為43%-72%;中度60%-80%;重度100%上升)，和凝血酶原活動度下降。臨床徵象：乏力、肝區痛、性功能減退、陽痿、肝腫大(輕度酒精性肝炎有36%-71%肝腫大、中度2/3肝腫大、重度全部肝腫大)也可供參考。
以上這些檢查項目都是酒精性肝炎的非特異性的，因此，在具體病人時，僅靠上述非特異改變的有無來區分輕、中、重度是不確切的，有條件時，宜做肝活檢以幫助判別輕重程度。[3]
檢查
1.血液學檢查
可有貧血、白細胞增多，並可出現異形紅細胞，如靶形、刺形、口形和巨紅細胞，平均紅細胞體積(MCV)增加。
2.生化檢查
血清膽紅素升高，門冬氨酸轉氨酶(AST)活性明顯升高，而丙氨酸轉氨酶(ALT)活性僅輕度上升或正常。因此AST：ALT之比值上升，若比值>2時，對酒精性肝病診斷的靈敏度為68%，特異度達91%，陽性預測值為82%。鹼性磷酸梅和r-穀氨酰轉肽酶(r-GT)活性增高。r-GT是一個敏感但不特異的指標。聯合檢測MCV、r-G和鹼性磷酸酶是診斷酒精性肝病的理想實驗室指標。
3.肝臟B型超聲和CT檢查
有助於發現脂肪肝。確診有賴於肝穿活組織檢查，由於肝臟損害是瀰漫性的，故可行非定位穿刺活檢。[4]
診斷
根據患者有長期大量酗酒史;臨床有發熱、黃疸、肝腫大壓痛和白細胞增高;MCV、r-GT、鹼性磷酸酶增加，AST/ALT>2均有助於酒精性肝炎的診斷，但確診需行肝穿活組織病理檢查。診斷錯誤常由於根據傳統的化驗結果推測肝臟組織學改變而致，因為酒精性肝病患者酶等改變與組織病理學的相關性極差。有報道89例肝穿證實為酒精性肝炎患者，49%血清膽紅素正常，19%AST正常，37%鹼性磷酸酶無升高，59%具有正常水平的血清白蛋白。但是在30個月以後有38%發生肝硬化，病死率達22%。
鑑別診斷
鑑別診斷要明確是慢性酒精中毒還是酒精性肝病;酒精性肝病則屬於哪一個階段;並與其他肝病相鑑別。其中血酒精濃度測定和肝穿活檢是最重要的鑑別診斷手段。本病應與肝膿腫、膽系疾病、轉移性肝癌和敗血症等相鑑別。
酒精性肝炎的分期
一、輕症酒精性肝病
病人臨床症狀輕微，肝功能正常或輕度異常，診斷主要靠詳細詢問飲酒史，結合臨床、肝穿活檢有助確診。此型在中日友好醫院136例酒精性肝病肝穿中占31.3%，較日本的報告所占比例為大。
輕症酒精性肝病中可見酒精性肝病的基本病變，如大泡脂變、灶壯氣球樣變、壞死灶伴PMN侵潤及小葉中心竇周纖維化，但病變程度較輕，均在1級範圍。由於病變較輕，肝小葉結構無破壞，戒酒後可以完全恢復。
二、酒精脂肪肝
臨床症狀多較輕，有不同程度肝腫大，肝重量常達2000-2500g，甚至達3000g以上(正常1200-1500g)。肝臟色黃，邊緣鈍。鏡下大部分病人的脂變為大泡性脂變，主要見於肝腺泡2、3區分布，嚴重者瀰漫分布。
三、酒精性肝炎
酒精性肝炎發生於慢性嗜酒者，往往發病前有短期內持續大量飲酒史。酒精性肝炎可無症狀但通常伴非特異性消化道症狀，肝腫大，肝酶學升高，25%肝損傷嚴重，病人可有發熱、厭食、黃疸、白細胞升高，也可出現肝功能衰竭或肝性腦病。
四、酒精性肝纖維化
各型慢性酒精性肝病均伴有不同程度的肝纖維化，酒精性肝纖維化作為一個獨立類型，近十幾年才被一些學者所採用。
酒精性肝炎酒精性肝纖維化的基本病變包括：竇周纖維化、終末靜脈纖維化、匯管區及匯管區周圍纖維化、橋接纖維化(間隔形成)。根據纖維化的範圍及程度不同，酒精性肝纖維化分為輕、中、重度。各類中均可伴有脂變及炎症，唯後二者的程度均輕於纖維化的程度。
輕度酒精性肝纖維化鏡下特點為明顯的蔸周纖維化，並有少數纖維間隔形成，但小葉結構保留。中度酒精性肝纖維化範圍廣或出現中至重度竇周纖維化，纖維間隔多，致小葉結構紊亂，此階段部分病人可以出現門靜脈高壓體徵，包括食管靜脈曲張，脾臟腫大及腹水，繼續發展進入重度酒精性肝纖維化即早期肝硬化。
五、酒精性肝硬化
酒精性肝硬化特點是小結節性肝硬化、肝臟腫大。早期酒精性肝硬化結節甚為細小，鏡下特點為肝細胞結節小，再生不著，匯管區多尚保留。纖維化自終末肝靜脈周圍，沿3區與匯管區間，形成較寬的含擴張血竇的血管纖維間隔，常沿3區將小葉腺泡分隔成微小結節。[5]
治療
1.戒酒
治療酒精性肝病的首要方法是戒酒，其療效與肝病的嚴重度有關。對於普通的酒精性肝病及時戒酒後往往在幾周至幾月內臨床和病理表現即可明顯改善，病死率明顯下降；對嚴重的酒精性肝病，戒酒和藥物支持治療不一定能改善其症狀；伴有凝血酶原活動度降低和腹水的酒精性肝硬化時，病程常有反覆，戒酒也難以使其逆轉；對於酒精性脂肪肝，戒酒是惟一的治療方法，肝內脂肪可於數周至數月內消失，如果同時補充蛋白質或氨基酸，則可進一步促進肝細胞恢復
2.糖皮質激素
酒精性肝病時肝內有炎症反應，肝細胞腫脹壞死以及膠原生成和沉積。酒精性肝病的起始和發展有免疫因素參與，患者血中可查到抗Mallory小體的抗體。糖皮質激素能抑制花生四烯酸代謝的脂氧合酶和環氧合酶的途徑，從而抑制白三烯類及前列腺素的促炎症作用，還可促進清蛋白合成和阻止I型膠原生成。因此有人提出可用糖皮質激素來治療酒精性肝病，但目前許多研究結果不一致。
3.胰島素與胰高血糖素
每日靜脈滴注胰島素及胰高血糖素12小時，治療3周，可改善酒精性肝病患者的肝功能的報道，但此法是否能延長患者的存活期，結論不一。有人認為如先給予上皮生長因子，再給胰島素及胰高血糖素，效果可望更好。也有報道認為胰島素-胰高血糖素療法對酒精性肝病無效。總的看來，本療法可試用於酒精性肝病，但在治療過程中應檢測血糖，防止發生致命性低血糖。
4.丙基硫氧嘧啶
長期攝取酒精的動物和人呈高代謝狀態。酒精性肝病的肝損害以肝腺泡3區更嚴重，酷似肝缺血性損害。甲狀腺切除和丙基硫氧嘧啶（PTU）治療可部分地防止攝取酒精的動物發生缺氧性肝損害。上述事實促使臨床上應用PTU治療活動性酒精性肝病。
5.肝移植
重度酒精性肝病患者，尤其是終末期肝硬化，若符合嚴格的篩選標準，可考慮肝移植。與非酒精性肝病患者肝移植相比，酒精性肝病患者手術後有較高的生存率，復發亦較少，平均僅約10%。 [6]
預後
酒精性肝炎如能及時戒酒和治療，大多可恢復。若不戒酒，酒精性脂肪肝可進展為酒精性肝硬化，部分酒精性肝硬化可並發肝癌。
預防
酒精性肝炎最有效的預防措施是戒酒，或者控制飲酒量，儘量飲用低度酒或不含酒精的飲料。不能過多的依賴目前市場上的預防保健品，因為保健品的品牌繁多，治療機理不清，療效難以確定。
如果有應酬實在不好推脫，要避免空腹飲酒，可以在飲酒前適量口服些牛奶、酸奶等，這樣可以起到保護胃粘膜減少酒精的吸收。切忌採用酒後催吐的方法，防止誤吸至肺內，以及胃、食道粘膜撕裂引起急性出血。 [7]