自身免疫性胰腺炎
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自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是胰腺對自身成分作為抗原由CD4陽性的輔助細胞的識別產生免疫應答的結果而造成胰腺的炎症性病變。與常見原因的慢性胰腺炎比較，AIP具有相對典型的表現：沒有急性胰腺炎表現而出現阻塞性黃疸的老年患者，有高丙種球蛋白血症和血清IgG4水平升高，自身抗體陽性，不規則胰管狹窄和胰腺瀰漫性腫大，病理提示為纖維化伴顯著的T淋巴細胞、漿細胞等慢性炎性細胞浸潤。[1]
目錄
病因
(一)發病原因
所有自身免疫病理機制均可能成為自身免疫胰腺炎的病因。如sjögren徵候群、硬化性膽管炎等自身免疫性疾病合併胰腺炎。
(二)發病機制
1.分類
(1)胰管狹窄型慢性胰腺炎：主胰管經過的全部胰腺管變細，不規整並伴有胰腺明顯腫大，胰腺瀰漫性炎症。高γ球蛋白血症和自身抗體陽性，胰腺內淋巴細胞浸潤伴有高度的纖維化，類固醇激素治療有顯著的療效。也稱為胰管狹窄型自身免疫相關聯胰腺炎(duct-narrowing autoimmune related pancreatitis，DNAIP)。
(2)局限性胰管狹窄型慢性胰腺炎：與瀰漫性狹窄性胰腺炎相對應的，胰管的非狹窄部位或是分支部分的不規則炎症的變化。胰管狹窄型慢性胰腺炎和局限性胰管狹窄型慢性胰腺炎是相互關聯的，局限型可能是瀰漫型的初期或是治癒過程的某一時期，瀰漫型是局限型加重的病變期。因此，胰管狹窄長度在2/3以上認為是瀰漫狹窄型，在2/3以下認為是局限型。這是診斷瀰漫狹窄胰腺炎的基礎，要除外短的狹窄像顯示的局限性病變和腫瘤性病變。
2.病理
(1)胰腺：胰腺腫大，變硬，無明確的腫瘤形成，斷面上可見纖維化，腺體保持原有的小葉結構，胰腺被膜纖維性肥厚，特別門靜脈側有較厚的纖維化。
組織學上，明顯的淋巴細胞浸潤和纖維化及胰腺小葉間質擴大，淋巴濾泡形成，纖維化可波及胰小葉內，可有腺體的萎縮。胰管周圍的纖維化比腺胞炎症明顯，胰管周圍原來的彈性纖維鬆懈、增生，近管腔側淋巴細胞和炎症性細胞浸潤或膠原纖維增生，胰管內腔變小。淋巴結腫大，明顯的淋巴濾泡增生，類上皮細胞形成小集簇巢。腺管周圍T細胞的浸潤比B細胞浸潤更顯著。T細胞亞群以CD4陽性為主，也可有CD8陽性。
明顯可見嗜酸性粒細胞浸潤的膽管炎和胰周圍的纖維化。纖維化和炎症細胞浸潤累及胰腺實質周圍的脂肪組織和結締組織，胰腹側超過彈力纖維，背側累及門靜脈，達到從胰乳頭到胰斷端的廣泛範圍。
胰腺內外的靜脈因炎性細胞浸潤發生閉塞，呈閉塞性靜脈炎改變，動脈無特異性變化，小動脈周圍有纖維化，由於內膜的肥厚內腔變狹小。
(2)膽管、膽囊病變：胰腺內膽管壁肥厚變小，狹窄部膽管黏膜面平滑，原有被覆的膽管黏膜瀰漫性增生，膽總管中上部管壁肥厚，胰腺外膽管比胰腺內膽管改變明顯。全部膽管壁淋巴細胞浸潤和纖維化，水腫伴肥厚，累及膽管、導管和腺管及十二指腸壁。膽囊壁肥厚，但組織學上膽管壁無變化。[2]
臨床表現
無特異症狀，腹部症狀可表現為輕度的腹痛和背部疼痛，阻塞性黃疸也多見，以Sjögren徵候群為代表的自身免疫性疾患合併者為多，其他如膜性腎炎，糖耐量異常，硬化性膽管炎，慢性風濕性關節炎，慢性甲狀腺炎也可合併自身免疫性胰腺炎，其中糖尿病合併率最高，與糖尿病相關的蘭氏島炎可發生Ⅰ型糖尿病，但相對還是Ⅱ型糖尿病多，類固醇激素治療改善，一方面胰腺炎改善，也可能有糖尿病惡化的傾向，不僅是胰腺，同時硬化性膽管炎和類似病變的病例也存在時，類固醇激素也有效。[3]
檢查
1.嗜酸性粒細胞增加，活化CD4，CD8陽性。高γ球蛋白血症，IgG和IgG4增高。自身免疫抗體存在(抗核抗體，抗線粒體抗體，抗CA-Ⅱ抗體，類風濕因子，抗ɑ-fodrin抗體，抗平滑肌抗體)。
2.血和尿的胰酶升高-正常-偏低都可能，40%～50%升高。60%-70%肝膽系酶和膽紅素升高。
3.胰腺功能檢查 腸促胰酶原試驗3因子半數低下，BT-PABA排泄試驗為81%，糖尿病型68%，臨界型13%。內分泌異常占84%
A.US 自身免疫性胰腺炎在超聲波檢查上，表現為低的回聲為主的瀰漫性胰腺腫大為特徵。瀰漫性腫大占69%，局限性腫大占31%(胰頭部24%，胰尾部7%)。無胰腺萎縮病例，胰石9%，胰囊胞7%。當胰腺局限腫大時，要與胰腺癌鑑別。胰腺癌病變內部回聲不均勻，中心部有高回聲，胰腺尾側胰管高度擴張不光滑並呈串珠樣改變。自身免疫性胰腺炎無胰管擴張或很輕微，形態光滑多見。
B.CT 胰腺瀰漫性腫大為特徵所見。病變部位的動態CT早期相造影效果不充分，後期相造影呈延遲增強的特徵變化。
C.EUS 與體外US比較，胰頭部胰尾部盲區少，高頻超聲波(7.5—20MHz)應用可得到病變部位的微細構造。同樣表現為低回聲為主的瀰漫性胰腺腫大和局限性腫大。
D.ERCP 由ERCP顯示的胰腺管狹窄影像是自身免疫性胰腺炎的特徵，胰腺管周圍炎性細胞浸潤和纖維化是管腔狹窄的原因。主胰管通常變細，管壁不整，上段胰腺管無顯著擴張。狹窄影像的長度占主胰管2/3以上的範圍為瀰漫型，1/3以上2/3以下的範圍為局限型。
E.FDG-PET檢查 自身免疫性胰腺炎在炎症最重時，病灶內的FDG是高積聚的，SUV檢查值全部在3.5以上。炎症消退或類固醇激素治療有效後，FDG聚集減低，緩解時FDG積聚消失。自身免疫性胰腺炎在全胰腺有病變時，FDG在全胰腺積聚是特徵，可是，胰頭部癌及胰尾部腫瘤伴有胰腺炎存在時FDG同樣在全胰腺積聚，僅靠這一點，與其他疾患鑑別是困難的。不能進行自身免疫性胰腺炎和惡性腫瘤的鑑別診斷。[4]
診斷
胰管狹窄型自身免疫性胰腺炎的診斷條件：
1.胰腺管狹窄影像伴有胰腺腫大。
2.血液檢查高γ球蛋白血症或有自身抗體。
3.胰腺組織學有高度淋巴細胞浸潤和纖維化。
4.用類固醇激素治療臨床症狀改善。
滿足1和2確診；滿足1和3準確診；滿足1和4可疑診斷。
鑑別診斷
1.胰腺癌
典型的胰腺癌CT可以診斷。
2.腫瘤形成性慢性胰腺炎
伴有黃疸可疑胰頭部的腫瘤性病變和影像學檢查胰頭部腫瘤存在的病例，需要手術來決定性質。[5]
治療
1.外科治療 胰腺結石病例和難治性疼痛及合併假性囊腫時進行手術治療，此外腫瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鑑別時也要進行手術治療。腫瘤形成性胰腺炎中含有自身免疫性胰腺炎，這個類型的胰腺炎多，明顯的膽管狹窄，不能抑制的黃疸，胰腺無法切除時，可行膽管空腸吻合術。
2.內鏡治療 急性期由於胰腺炎症末端膽管變細，膽汁流出不暢，在內鏡下進行內造瘺術和外造瘺術，改善腫大的胰腺。
3.藥物治療 急性期對急性胰腺炎要給予治療，禁食，高熱量靜脈輸液，抗胰酶製劑治療。在緩解期，藥物可靜脈和口服交替使用，如出現腹痛等臨床症狀可應用鎮靜藥。胰腺進行性萎縮時胰腺的外分泌功能低下，可給消化酶治療。
慢性胰腺炎一般不用類固醇激素治療，但是，當有其他自身免疫性疾病和自身免疫性胰腺炎時，類固醇治療是有效的。一般經口服給藥，從每天30～40mg開始，觀察治療症狀反應，每間隔2周左右逐漸減量到每天5mg為適當。40mg開始時，初次可減10mg。療效是腹痛的減輕和胰酶的降低，逐漸減量和低劑量維持是為了防止再燃和復發。
在AIP的組織形態改變中，從高度的淋巴細胞浸潤的角度考慮，如果確診，常在抗胰酶劑治療的同時給類固醇激素治療。也有不使用類固醇激素而自行改善的病例。因此，不是所有病例都一律使用類固醇激素治療，有症狀的比較短期的治療是有效的，也有經過長時間胰腺正常狀態的病例，但是臨床經驗以胰腺萎縮病例多。
AIP是以高度的淋巴細胞浸潤和纖維化為特徵改變的，急性期可見胰腺腫大，最終胰腺胞進行性破壞，細胞脫落而導致萎縮凹陷，可在比較短的時間發生萎縮，不萎縮的病例與病期和病情有關。因此，在非萎縮期應有預防的措施。為抑制胰腺內的免疫反應連續使用類固醇激素治療。究竟能否阻止萎縮，需要累積更多的病例才能得出正確的評價。 [6]
預後
自身免疫性胰腺炎患者的預後較好，短期對症治療就可使症狀消失，大部分患者半年後仍未復發，部分患者停藥後可能復發，復發者需要持續使用皮質激素維持治療，避免病情加重，如再出現症狀需及時複診。
預防
自身免疫性胰腺炎有反覆發作的趨勢，預防措施包括去除病因和避免誘因，例如戒酒，不暴飲暴食，治療高脂血症等，膽石症在自身免疫性胰腺炎的發病中起重要作用，因此有自身免疫性胰腺炎發作病史的膽石症病人應擇期行膽囊切除和膽總管探查術。對於已有自身免疫性疾病如Grves病、SLE出現左上腹的疼痛應該懷疑本病可能性，早發現早治療是預防的關鍵。[7]