脓毒血症
脓毒血症是严重感染、严重创伤、烧伤、休克、外科手术后常见的并发症，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。已成为临床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点。 临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。
目录
基本信息
就诊科室：急诊科、重症医学科、感染科
是否医保：是
英文名称：Sepsis
疾病别称：脓毒病
是否常见：是
是否遗传：否
并发疾病：休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)
治疗周期：无明确的治疗周期，治疗周期与疾病的严重程度有关
临床症状：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、精神状态改变
好发人群：存在感染性疾病的人群
常用药物：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺
常用检查：血常规、血气分析、血乳酸检测、血生：
病因
脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。
脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。
临床表现
1.以发热为特征的临床综合征，体温＞38℃或者有低体温，体温＜36℃。同时伴有心率＞90次/分，呼吸气促，呼吸频率＞20次/分或者过度通气，动脉血二氧化碳分压＜32mmHg，有精神状态的改变。
2.以白细胞总数增高、C反应蛋白增高、降钙素原(PCT)增高、血糖增高为特征。表明具有感染征象、高应急状态，这些生化学指标具有较强的敏感性，但在特异性方面不足。
3.以脏器功能下降为特征，不仅是诊断脓毒症的关键，更重要的是判断脓毒症的危重程度的标准。脏器功能下降突出表现包括血压下降，运用液体复苏等方法无法纠正；液体正平衡大于20ml/kg，连续超过24小时，表明机体的代谢水平明显下降；少尿、血清乳酸增高、氧合能力下降、急性意识状态改变等，均是机体在过度应激状态后出现的失代偿反应。
诊断
1. 由于认为既往"感染+SIRS表现"的诊断指标过于敏感，目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标:
(1)全身情况:发热(>38.3℃)或低体温(<36℃);心率增快(>90次/分)或>年龄正常值之上2标准差;呼吸增快(>30次/分);意识改变;明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg，持续时间超过24h;高血糖症(血糖>7.7mmol/L)而无糖尿病史。
(2)炎症指标:白细胞增多(>12×109/L或白细胞减少(<4×109/L)或白细胞正常但不成熟细胞>10%;血浆C反应蛋白>正常值2个标准差;血浆降钙素原>正常值2个标准差。
(3)血流动力学指标:低血压(收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差);混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%;心脏指数(CI)>3.5 L/min/m2。
(4)器官功能障碍参数:氧合指数(PaO2/FiO2)<300;急性少尿(尿量<0.5 ml/kg/h);肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s);肠麻痹:肠鸣音消失;血小板减少(<100×109/L);高胆红素血症(总胆红素>70mmol/L)。
(5)组织灌注参数: 高乳酸血症(>3 mmol/L);毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
需要注意的是:新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断。
2. 严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。
3. 脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括:
(1)收缩压< 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg;
(2)毛细血管再充盈时间> 2s;
(3)四肢厥冷或皮肤花斑;
(4)高乳酸血症;
(5)尿量减少。
鉴别诊断
脓毒血症发热时主要与导致发热的其他疾病相鉴别，如自身免疫性疾病（急性关节炎[1]、系统性红斑狼疮、血清病及免疫性溶血性贫血等)和肿瘤。急性血栓栓塞性疾病和组织梗死也可引起发热，如下肢深静脉血栓、脾梗死[2]、肺栓塞、急性心肌梗死等，其中肺栓塞和急性心肌梗死可出现发热伴低血压，应与脓毒症休克相鉴别。
脓毒性休克应与低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克等相鉴别。部分休克同时存在非感染性和感染性因素，如烧伤早期出现休克主要与剧痛及低血容量有关，后期则因继发感染而可出现脓毒性休克。
治疗
1.一般治疗
抗休克治疗 ：早期液体复苏，对脓毒症导致的灌注不足患者，在第一个3h内，至少给予30ml/kg晶体液静脉输注。对于需要更多液体量的患者，应根据血流动力学评估结果，以指导进一步补液。
对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以平均动脉压65mmHg作为初始复苏目标。对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平。
控制感染：感染源的控制
确定排除感染的解剖部位，移除疑似造成感染的血管内置入物，若可行，建议12h内达成。
防治各种并发症：比如机械通气、肾脏替代治疗、PPI和H2受体阻滞剂的使用、镇痛镇静、血糖管理等。
2.药物治疗
血管活性药物：以平均动脉压65mmHg为目标，去甲肾上腺素作为一线推荐。在液体复苏过程中或经过充分的液体复苏，仍不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管收缩药物以达标，给药方式应为滴定式给药，并时刻关注血压是否达标。药物建议应用去甲肾上腺素，只有在心动过缓或快速型心律失常风险较低时，才建议给予多巴胺，不建议为保护肾脏而使用小剂量多巴胺。对于应用大剂量去甲肾上腺素仍然不能达标的患者，可使用多巴酚丁胺。
激素：只建议用于经充分复苏和血管加压药物后，仍呈难治性感染性休克的患者。
抗菌素：在识别疾病后1h内启动经验性抗微生物治疗，经验性治疗包括一种或多种广谱药物，以覆盖可能的病原(细菌、真菌和病毒)，疗程7~10天，每日应考虑降阶梯的可能。非感染原因造成的严重炎症状态的患者，不建议持续全身使用抗生素，应利用降钙素预案指导降阶梯治疗。
3.手术治疗
需要根据原发病，如果原发病为腹腔脓肿，在液体复苏的同时，要尽早给予手术引流等控制原发病的治疗。
预后
脓毒症病情凶险，病死率高，大约有9%的脓毒症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室中一半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒症成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染、严重的潜在疾病的患者预后较差。
视频
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