膿毒血症
膿毒血症是嚴重感染、嚴重創傷、燒傷、休克、外科手術後常見的併發症，可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合徵(MODS)。已成為臨床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、病死率高、治療費用高的「三高」特點。 臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒症是由感染引起，但是一旦發生後，其發生髮展遵循其自身的病理過程和規律，故從本質上講膿毒症是機體對感染性因素的反應。
目錄
基本信息
就診科室：急診科、重症醫學科、感染科
是否醫保：是
英文名稱：Sepsis
疾病別稱：膿毒病
是否常見：是
是否遺傳：否
並發疾病：休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)
治療周期：無明確的治療周期，治療周期與疾病的嚴重程度有關
臨床症狀：體溫升高、寒戰、心率快、呼吸急促、精神狀態改變
好發人群：存在感染性疾病的人群
常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺
常用檢查：血常規、血氣分析、血乳酸檢測、血生：
病因
膿毒症可以由任何部位的感染引起，臨床上常見於肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但並非所有的膿毒症患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養結果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養結果。
膿毒症常常發生在有嚴重疾病的患者中，如嚴重燒傷、多發傷、外科手術後等患者。膿毒症也常見於有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結石。
臨床表現
1.以發熱為特徵的臨床綜合徵，體溫＞38℃或者有低體溫，體溫＜36℃。同時伴有心率＞90次/分，呼吸氣促，呼吸頻率＞20次/分或者過度通氣，動脈血二氧化碳分壓＜32mmHg，有精神狀態的改變。
2.以白細胞總數增高、C反應蛋白增高、降鈣素原(PCT)增高、血糖增高為特徵。表明具有感染徵象、高應急狀態，這些生化學指標具有較強的敏感性，但在特異性方面不足。
3.以臟器功能下降為特徵，不僅是診斷膿毒症的關鍵，更重要的是判斷膿毒症的危重程度的標準。臟器功能下降突出表現包括血壓下降，運用液體復甦等方法無法糾正；液體正平衡大於20ml/kg，連續超過24小時，表明機體的代謝水平明顯下降；少尿、血清乳酸增高、氧合能力下降、急性意識狀態改變等，均是機體在過度應激狀態後出現的失代償反應。
診斷
1. 由於認為既往"感染+SIRS表現"的診斷指標過于敏感，目前臨床上診斷成人膿毒症要求有明確感染或可疑感染加上以下指標:
(1)全身情況:發熱(>38.3℃)或低體溫(<36℃);心率增快(>90次/分)或>年齡正常值之上2標準差;呼吸增快(>30次/分);意識改變;明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg，持續時間超過24h;高血糖症(血糖>7.7mmol/L)而無糖尿病史。
(2)炎症指標:白細胞增多(>12×109/L或白細胞減少(<4×109/L)或白細胞正常但不成熟細胞>10%;血漿C反應蛋白>正常值2個標準差;血漿降鈣素原>正常值2個標準差。
(3)血流動力學指標:低血壓(收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg，或低於年齡正常值之下2個標準差);混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%;心臟指數(CI)>3.5 L/min/m2。
(4)器官功能障礙參數:氧合指數(PaO2/FiO2)<300;急性少尿(尿量<0.5 ml/kg/h);肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能異常(國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s);腸麻痹:腸鳴音消失;血小板減少(<100×109/L);高膽紅素血症(總膽紅素>70mmol/L)。
(5)組織灌注參數: 高乳酸血症(>3 mmol/L);毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。
需要注意的是:新的診斷標準並未強調必須是在感染的基礎上加上以上5條或其中幾條以上表現才可以診斷為膿毒症，而更強調以異常的指標結合臨床專科的具體病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒症臨床診斷。
2. 嚴重膿毒症: 合併出現器官功能障礙表現的膿毒症。
3. 膿毒性休克: 其它原因不可解釋的，以低血壓為特徵的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒症的一種特殊類型。包括:
(1)收縮壓< 90mmHg或收縮壓較原基礎值減少> 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓< 60mmHg;
(2)毛細血管再充盈時間> 2s;
(3)四肢厥冷或皮膚花斑;
(4)高乳酸血症;
(5)尿量減少。
鑑別診斷
膿毒血症發熱時主要與導致發熱的其他疾病相鑑別，如自身免疫性疾病（急性關節炎[1]、系統性紅斑狼瘡、血清病及免疫性溶血性貧血等)和腫瘤。急性血栓栓塞性疾病和組織梗死也可引起發熱，如下肢深靜脈血栓、脾梗死[2]、肺栓塞、急性心肌梗死等，其中肺栓塞和急性心肌梗死可出現發熱伴低血壓，應與膿毒症休克相鑑別。
膿毒性休克應與低血容量性休克、心源性休克、神經源性休克、過敏性休克等相鑑別。部分休克同時存在非感染性和感染性因素，如燒傷早期出現休克主要與劇痛及低血容量有關，後期則因繼發感染而可出現膿毒性休克。
治療
1.一般治療
抗休克治療 ：早期液體復甦，對膿毒症導致的灌注不足患者，在第一個3h內，至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注。對於需要更多液體量的患者，應根據血流動力學評估結果，以指導進一步補液。
對於需使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦以平均動脈壓65mmHg作為初始復甦目標。對於血乳酸水平升高的患者，建議以乳酸指導復甦，將乳酸恢復至正常水平。
控制感染：感染源的控制
確定排除感染的解剖部位，移除疑似造成感染的血管內置入物，若可行，建議12h內達成。
防治各種併發症：比如機械通氣、腎臟替代治療、PPI和H2受體阻滯劑的使用、鎮痛鎮靜、血糖管理等。
2.藥物治療
血管活性藥物：以平均動脈壓65mmHg為目標，去甲腎上腺素作為一線推薦。在液體復甦過程中或經過充分的液體復甦，仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，需要應用血管收縮藥物以達標，給藥方式應為滴定式給藥，並時刻關注血壓是否達標。藥物建議應用去甲腎上腺素，只有在心動過緩或快速型心律失常風險較低時，才建議給予多巴胺，不建議為保護腎臟而使用小劑量多巴胺。對於應用大劑量去甲腎上腺素仍然不能達標的患者，可使用多巴酚丁胺。
激素：只建議用於經充分復甦和血管加壓藥物後，仍呈難治性感染性休克的患者。
抗菌素：在識別疾病後1h內啟動經驗性抗微生物治療，經驗性治療包括一種或多種廣譜藥物，以覆蓋可能的病原(細菌、真菌和病毒)，療程7~10天，每日應考慮降階梯的可能。非感染原因造成的嚴重炎症狀態的患者，不建議持續全身使用抗生素，應利用降鈣素預案指導降階梯治療。
3.手術治療
需要根據原發病，如果原發病為腹腔膿腫，在液體復甦的同時，要儘早給予手術引流等控制原發病的治療。
預後
膿毒症病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒症患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全，重症監護室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒症成為重症監護病房內非心臟病人死亡的主要原因。研究表明，出現臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴重的潛在疾病的患者預後較差。
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