肝外膽管結石症
肝外膽管結石，可原發於膽管系統，也可從膽囊排出至膽管的。 大多數膽管結石病人都有在進油脂食後、體位改變後膽絞痛，這是因為結石在膽管內向下移動，刺激膽管痙攣，同時阻塞膽汁流過所致。
目錄
基本信息
英文名稱 ：calculus of extrahepatic bile duct
其它名稱 ：膽石症
相關中醫疾病 ：脅痛、黃疸
疾病分類 ：消化系統疾病
遺傳性 ：不會遺傳
是否醫保 ：部分藥物、耗材、診治項目在醫保報銷範圍，具體報銷比例請諮詢當地醫院醫保中心。
就診科室 ：肝膽外科
發病部位 ：膽管
常見症狀 ：上腹部絞痛、寒戰、發熱、黃疽
主要病因 ：原發性肝外膽管結石病因不明，繼發性肝外膽管結石多來自於膽囊結石
檢查項目 ：血常規、血生化檢查、尿常
病因
1、原發性肝外膽管結石
發生在肝外膽管的原發性膽管結石，病因和形成機制尚未完全明了。原發性肝外膽管結石的發生與膽管的慢性炎症、細菌感染、膽汁淤滯、營養因素等有關。常見的致病因素有復發性化膿性膽管炎、膽管阻塞、膽管寄生蟲病。
2、繼發性肝外膽管結石
主要是膽囊結石排進膽管並停留在膽管內。結石原發於膽囊，在膽囊結石發生髮展的過程，細小結石通過膽囊管降入肝外膽管，或膽囊管較為粗大，較大的結石也可進入肝外膽管。結石的形狀、大小、性狀基本上
臨床表現
一般平時無症狀或僅有上腹不適，當結石造成膽管梗阻時可出現肝外膽管結石的典型症狀表現，即腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱夏科(Charcot)三聯症。
(1)腹痛:右上腹或劍突下陣發性絞痛，向右肩、背放射。伴噁心、嘔吐。常因進食油膩和體位改變而誘發。
(2)寒戰高熱:占2/3，發生於腹痛之後，與膽道感染、毒素或細菌入血有關。
(3)黃疸:腹痛、寒戰高熱後1~2日出現黃疸。
(4)重者出現神志改變或休克，為急性梗阻性膽管炎或重症膽管炎表現，需急診手術。
(5)查體示劍突下、右上腹壓痛、肝區叩痛。有時可觸及腫大的膽囊。
(6)B超、CT顯示肝總管或膽總管結石，肝功示直接膽紅素升高。
診斷
1、實驗室檢查:血清膽紅素升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原降低。
2、B型超聲檢查見膽管擴張，膽管內見結石影像。
鑑別診斷
疼痛部位始於腰或脅腹部，向大腿內側或外生殖器放射，腎區叩擊痛，伴血尿，無發熱，無腹膜刺激征，B超或X線檢查可見腎區或輸尿管區結石影。可通過臨床表現以及影像學檢查進行鑑別。
心絞痛是由於暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特徵的臨床綜合徵，亦可表現為劍突下疼痛，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的最常見表現。可通過相關病史以及影像學檢查進行鑑別。
3、壺腹癌和胰頭癌
起病緩慢，主要表現為無痛性黃疸或腹痛輕，或僅有上腹部不適，黃疸進行性加重，不伴有寒戰、高熱，無腹膜刺激征，常可捫及腫大的膽囊和肝臟；晚期可出現惡病質，藉助影像學檢查有助於診斷。
治療
肝外膽管結石主要採用外科手術治療，原則是:
1、儘可能在手術中取盡結石。
2、去除感染的病灶。
3、保證手術後膽管引流通暢。
手術方法採用膽總管探查，切開取石和引流術，如伴有膽囊結石和膽囊炎變，情況允許時可同時行膽囊切除術。 常遇到的情況有三種:上下端均通暢，無其他病變，放置T管引流即可;上端通暢，下端有炎變狹窄等梗阻病變，如無法用手術解除時，則可適用膽管腸道內引流術，常用膽管空腸Roux-en-Y吻合術。 如病人年老體弱，病情又嚴重時，亦可行膽總管十二指腸吻合術;下端通暢，而上端有梗阻因素，此時常為肝內膽管結石，則應按肝內膽管結石處理;如發現膽管內為泥沙樣結石，膽管擴張，亦可在第一次膽管切開取石時，即行膽腸吻合術。 術前要糾正水、電解質酸鹼平衡失調，使用有效抗生素控制感染，加強肝功能的保護，術後注意全身營養和水、電解質、酸鹼平衡，合理使用抗生素，防治各種併發症。
併發症
1、急性化膿性膽管炎
是原發性膽管結石最常見的併發症，又稱膽道感染，原發性膽管結石的臨床表現大多與它有關。急性化膿性膽管炎主要表現為右上腹痛、寒戰高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌（以大腸埃希菌為多見），更常是混合性感染。
2、膽源性肝膿腫
由於肝膽管結石並發感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎症波及周圍組織而形成，以多發性小膿腫多見，可有右上腹痛也可能沒有腹痛，表現為寒戰、高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長，本病經過短期非手術治療未能奏效，應手術引流膽道。若為瀰漫性小膿腫，引流膽道即可；若為單個大膿腫或多發性膿腫外尚有較大的膿腫時，除做膽道引流外，同時要行膿腫引流。
3、膽道出血
是原發性膽管結石的較嚴重的併發症。
4、膽源性肝硬化
是原發性膽管結石的晚期併發症，屬於晚期膽道病。嚴重時伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進。除有肝膽管結石的症狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現。
5、膽管癌
大多數學者認為膽管癌的發生與原發性膽管結石有關。特別是肝內膽管結石並感染者發生肝內膽管癌較多，又稱膽管細胞型肝癌。原發性膽管結石病人近來出現上腹痛發作頻繁並加劇，且局限於某一個部位
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肝外膽管結石臨床表現、鑑別診斷以及相關例題
什麼是肝外膽管結石的手術治療 手術治療