吞咽困難
吞咽困難（dysphagia）是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨後或劍突部位的梗阻停滯感覺。可伴有胸骨後疼痛。吞咽困難可由中樞神經系統疾病、食管、口咽部疾病引起，亦可由吞咽肌肉的運動運動障礙所致。假性吞咽困難並無食管梗阻的基礎，而僅為一種咽喉部阻塞感、不適感，不影響進食。[1]
目錄
症狀起因
機械性吞咽困難
- 腔內因素：食團過大或食管異物。
- 管腔狹窄。
- 口咽部感染：咽炎、扁桃體炎、口咽損傷（機械性、化學性）、咽白喉、咽喉結核、咽腫瘤、咽後壁膿腫等。
- 食管良性狹窄：良性腫瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎症如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蝕性食管炎、食管結核及真菌性感染等。
- 惡性腫瘤：舌癌、咽部腫瘤、食管癌等。
- 食管蹼：缺鐵性吞咽困難。
- 黏膜環：食管下端黏膜環。
外壓性狹窄
咽後壁腫塊或膿腫；甲狀腺極度腫大；縱膈占位病變，如縱隔腫瘤及膿腫、左心房肥大、[[主動脈瘤]等。
動力性吞咽困難
常見疾病
咽炎、扁桃體炎、口咽損傷（機械性、化學性）、咽白喉、咽喉結核、咽腫瘤、咽後壁膿腫、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉、反流性食管炎、放射性食管炎、腐蝕性食管炎、食管結核及真菌性感染、舌癌、咽部腫瘤、食管癌、缺鐵性吞咽困難、食管下端黏膜環、咽後壁腫塊或膿腫、甲狀腺極度腫大、縱隔腫瘤及膿腫、左心房肥大、主動脈瘤、口腔咽部炎症、膿腫、唾液缺乏、延髓麻痹、運動神經元疾病、重症肌無力、肉毒桿菌食物中毒、有機磷農藥中毒、多發性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病、狂犬病、破傷風、肉毒桿菌食物中毒、癔症、抑鬱症、焦慮症等。[2]
診斷
- 中年以上的患者吞咽困難以食管癌可能性為大；兒童突然發生吞咽困難，應想到有食管內異物的可能；以往有吞服腐蝕劑或異物等病史，提示為食管良性狹窄。因精神創傷或情緒激動而誘發吞咽困難者。應考慮食管賁門失弛緩症。食管癌一旦出現吞咽困難，常是進行性惡化；食管賁門失弛緩可間歇，反覆發作，症狀可時輕時重。
- 吞咽困難的伴發症狀有一定診斷意義。如吞咽困難伴呃逆，提示食管末段病變如癌腫、食管賁門失弛緩症或膈疝。如先有聲音嘶啞，後有吞咽困難，可能為喉頭病變或食管外惡性腫瘤蔓延與喉返神經受累。吞咽困難如伴有構音障礙，提示為延髓麻痹。吞咽食物或飲水引起咳嗽，提示食管氣管瘺。吞咽後有時發生咳嗽，可能因食管賁門失弛緩使食物返流而致。[3]
鑑別診斷
食管癌
- 吞咽困難逐漸發生，呈進行性加重，發病初期病人進食干硬食物時有阻塞感，隨着病情發展，軟食和流質也難咽下。
- 吞咽時可有胸骨後疼痛或不適感。
- 晚期病人可有食物反流、出血、體重減輕。因喉返神經受侵而聲音嘶啞，並可有轉移性淋巴結腫大。
- 食管鋇餐檢查可見食管蠕動減弱，食管壁僵硬，黏膜紋粗亂，不規則的狹窄，充盈缺損等改變。
- 食管鏡檢查可直接發現食管病變，並可做活組織檢查。
食管賁門失弛緩症
- 發病年齡輕，病程長，全身狀態好。
- 吞咽困難與精神因素有關，症狀時輕時重，往往先有進食流質開始。如進熱飲或舌下含服硝酸甘油，可使症狀暫時減輕。
- 由於吞咽困難與食管擴張，常有食物返流。在食管高度擴張時，食物可瀦留數小時或數日後，才返流而出。
- 鋇餐檢查，發現食管賁門阻塞部呈邊緣光滑的錐形狹窄，其上有食管擴張。
食管良性狹窄
- 先天性食管狹窄罕見，常見者為吞服腐蝕劑或異物而引起的食管疤痕性狹窄。
- 關病史有助於診斷，X線鋇餐檢查可以明確狹窄的部位和程度。
食管憩室
- 食管憩室按部位可分為咽食管憩室、胸中部憩室與膈上憩室，而以咽食管憩室為多見。
- 咽食管憩室因易壓迫食管入口，症狀較多。早期僅有咽部異物感，憩室增大後出現吞咽困難，如壓迫食管，則吞咽困難尤著。
- 胸中部憩室與膈上憩室常較小，一般不產生症狀，如有發炎、水腫、潰瘍等可出現胸骨後痛或吞咽不適及出血。
- 鋇餐檢查可發現憩室的部位、大小與食管腔的關係，食管鏡檢查可發現憩室有無炎症及潰瘍。
延髓麻痹
- 舌咽、迷走、舌下神經的核性或核下性損害則產生延髓麻痹，雙側大腦皮質或皮質腦幹束損害則產生假性球麻痹。
- 吞咽困難伴有言語不清；吞咽固體食物反較流質為容易。
- 進食時食物常自鼻腔返流而出。
- 可有舌肌萎縮，肌束震顫，咽反射消失。
- 有原發病的其他症狀與神經系統症狀。
檢查
一體格檢查
注意檢查口腔、咽喉有無炎症、膿腫，舌、軟齶與聲帶有無麻痹等。
X線檢查
- 胸部X線檢查：觀察縱隔有無異常陰影、有無心血管疾病，以排除食管外來的壓迫。
- 食管鋇餐檢查：對吞咽困難的診斷最為重要。
食管鏡檢查
對鋇餐檢查不能確定病變性質者，可作食管鏡檢查，直接觀察食管病變，並可做活組織檢查。如屬食管異物，則食管鏡可幫助清除異物。
治療
吞咽困難的治療原則是：積極治療原發病；對症支持治療；防止和減少併發症。
手術治療
對各種良惡性占位病變，均應首先考慮，以解除局部壓迫。
球囊擴張
主要適用於強酸強鹼灼傷引起的瘢痕狹窄及賁門失弛緩綜合徵。
經內鏡支架置放
分臨時置放和永久安置兩種方式，前者適用於球囊擴張效果欠佳的患者，後者適用於食管惡性腫瘤晚期或不能耐受各種手術的患者。
藥物治療
主要包括促動力藥，抗生素，抑酸劑，鎮靜劑，適用於動力障礙，各種炎症，酸反流及精神因素所致吞咽困難。
臨床表現
口腔期吞咽困難
該期的吞咽困難通常破壞口腔期的兩個基本動作的完成，即咀嚼和食物成形、進入咽腔前食團的準備。特徵是流涎、食物在患側面頰堆積或食物嵌塞於硬齶，食物咀嚼不當、梗噎或咳嗽。伴發的徵象有經鼻返流、構音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失。[4]
咽期吞咽困難
由於參與該期的肌肉運動的有效性和準確性的損害造成吞咽時呼吸短暫停頓及氣道保護障礙。最常見的症狀是嗆咳，並可伴有經鼻反流、誤咽、氣喘、吞咽啟動延遲，咽喉感覺減退或喪失、音質沙啞、嘔吐反射減退或消失，可伴有構音障礙或弛緩不能，即環咽括約肌不能適當鬆弛，食團在輸送過程中停滯。患者主訴吞咽時食物堵塞，並能指出頸上部堵塞的部位。
食管期吞咽困難
食管期吞咽困難是指食物已轉運至食管後向下輸送有困難。任何食管協調性收縮的障礙都可以引起輸送異常，如食管無蠕動、食管倒流、食管痙攣。食管期吞咽困難的患者常主訴固體食物卡住了，常能指出症狀部位，但流質食物無問題。
注意事項
- 與患者談論食物，並將檸檬汁或蒔蘿泡菜放置到托盤上以刺激唾液分泌。餐前或餐後進行口腔護理。如果唾液分泌減少可用少量液體將食物潤濕。使用抗膽鹼能或止吐藥物以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射減弱或消失，可以開始鼻飼或從食管滴入。
- 諮詢營養師選擇不同溫度及質地的食物。避免使用黏性食物如香蕉及花生醬。如果患者分泌黏痰較多，避免食用未烹飪的奶製品。安排專家評價患者誤吸風險，然後教患者進行吞咽練習以降低誤吸風險。就餐時，採取措施減少患者硬噎及誤吸風險，將患者直立位，頸部向前屈，下領保持中位，指導患者在下一次吞咽前練習多次吞咽，因個體對固液食物吞咽困難程度不同，將固體及液體食物分開。
- 對患者進行診斷性試驗如內鏡檢查、食管測壓、描計術及泌酸試驗以發現吞咽困難原因。
日常護理
營養支持
- 請營養師會診，計算患者每日需要熱量和參考食譜。
- 選擇軟飯或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
- 鼓勵患者儘可能自己進食。
- 如果患者不能經口進食，可遵醫囑給予靜脈高營養支持或鼻飼。
飲食護理
- 餐前準備舒適、清潔的進餐環境，如患者活動後應稍做休息。
- 進餐時患者應保持端坐位，頭稍微前傾，以利於食物順利通過食道。
- 提供充足的進餐時間，餵飯速度要慢，每次餵食量要小，交替餵液體和固體食物，讓患者充分咀嚼，以保證患者進食量和攝取足夠的營養。
- 如果患者唾液分泌不足，進食前用檸檬汁擦拭口腔或鼓勵患者進食酸味硬糖，可刺激唾液分泌。
- 鼓勵能吞咽的患者儘量自己進食，必要時可少量多餐。
- 腦血管意外的患者進食時應將食物放在口腔健側的後部。
預防併發症
- 進餐時儘量減少環境中的干擾因素，如電視、收音機、周圍過多的人員，防止這些因素分散患者注意力而引起嗆咳。
- 進餐前後為患者進行口腔護理，避免食物殘留在口腔。
- 如果有食物滯留，鼓勵患者把頭轉向健側，並控制舌頭向麻痹的一側清除殘留的食物。可做點頭吞咽動作，以清除殘留在梨狀隱窩的食物。
- 與患者及其照顧者一起討論和闡述誤吸的原因和預防措施：避免進食干硬、辛辣的食物，應選擇密度均一的半流食，如酸奶、藕粉、爛面、粥等。在進食時取端坐位，給充足的時間細嚼慢咽，監測患者是否有脫水。
- 嗆咳處理：嗆咳是吞咽困難的最基本特徵。出現嗆咳時，患者應腰、頸彎曲，身體前傾，下頜低向前胸。當咳嗽清潔氣道時，這種體位可防止殘渣再次侵入氣道。如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，患者應再次彎腰低頭。治療師在肩胛骨之間快速連續拍擊，使殘渣移出。並站在患者背後，將手臂繞過胸廓下，手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流經過會厭，可「吹」出阻塞物。
健康指導
- 告訴患者不能邊吃東西邊說話。
- 口服藥片應碾碎後製成糊狀，注意要了解清楚哪些藥可以碾碎後吃。
- 向患者、照顧者、家屬講解患者發生誤吸（嗆噎、咳嗽、氣促）應如何採取急救措施：如果誤吸液體讓患者上身稍前傾頭稍微低於胸口便於分泌物引流並擦去分泌物，如果患者呼吸困難及時通知醫務人員。
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